自体骨髓干细胞移植治疗慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者疗效初步研究*

宋 玉 ，王 芳

肝衰竭是由多种因素导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿而引起的一种严重肝损伤，病死率极高[1]。在我国，引起肝衰竭的首要病因是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染，HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-related acute-on-chronic liver failure ，HBV-ACLF)主要是病毒诱发的机体免疫病理性损伤所引起[2]。临床治疗多采用综合疗法，但疗效较差。近年来，部分医院开展了“人工肝"支持疗法，但难以从根本上阻止和逆转肝坏死。虽然血浆透析滤过(plasma dialysis filtration，PDF)和肝移植术可挽救部分患者的生命，但也存在术后并发症、免疫排斥和肝源供体紧缺等问题[3]。近年来，以干细胞为基础的细胞治疗应用于临床各领域，其中骨髓干细胞是一类能在体外分化、增殖的低免疫原性成体干细胞，具有自我更新、多向分化潜能[4，5]。本研究在常规内科综合治疗的基础上采用PDF或自体骨髓干细胞移植治疗HBV-ACLF患者，观察了初步疗效情况，现将结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2017年5月～2018年12月我院肝肾内科就诊的HBV-ACLF患者94例，男性52例，女性42例；年龄23～64岁，平均年龄为(41.2±10.2)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南》和《肝衰竭诊治指南》的诊断标准，并经实验室和影像学检查诊断[6，7]，无慢性肾脏疾病史，未合并HIV感染，无代谢性、免疫性、酒精性、药物性肝病。排除标准：①合并腹腔、肺部或其他器官严重感染及类风湿性关节炎、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮等免疫系统功能低下性疾病者；②过敏体质者；③有严重出血倾向、凝血功能障碍或血液病者；④合并上消化道出血、肝癌及其他恶性肿瘤、心、肾等重要脏器严重疾病者；⑤伴有酗酒或吸毒史者；⑥伴有精神病史或精神病患者；⑦甲型、乙型、丙型、丁型和(或)戊型肝炎病毒感染。剔除标准：依从性差、自行退出、因发生严重不良反应而终止试验者。采用计算机产生随机数字法将所有患者随机分为观察组47例和对照组47例，两组性别、年龄等一般资料比较，具有可比性(P>0.05)。所有患者均对本研究知情同意，并签署相关文件，本研究经我院医学伦理研究委员会审核通过。

1.2 治疗方法 给予所有患者退黄、限钠、限水、白蛋白输注、维持水电解质平稳和饮食指导(保证热量和维生素等必需营养素的供给，禁止饮食中动物蛋白质摄入)。在对照组，使用MEDICA SMART透析仪(意大利)和血浆分离器(EC-40)，于患者颈内静脉留置双腔导管，建立体外循环，血流量为100～120 mL/min，血浆分离速度为8～9 mL/min，置换血浆总量为1600～2000 mL，采用肝素抗凝，再行PDF治疗，滤过液总量为15000～18200 mL，治疗时间为6.0～8.0 h。每周进行1～2次；观察组则在此基础上给予自体骨髓干细胞移植治疗，患者签署《自体骨髓干细胞采集术知情同意书》和《干细胞移植治疗知情同意书》。术前，给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)100 μg皮下注射，1次/d，连续2 d。行碘过敏试验后，进入隔离病房，转入手术室行骨髓采集术。以右侧髂后上棘为穿刺点，局部常规消毒、铺无菌洞巾，给予利多卡因逐层麻醉后，用18号骨髓穿刺针穿刺，抽取骨髓血150～200 mL，加入肝素4000 U抗凝，送干细胞实验室。采用负收集法行骨髓干细胞体外分离和纯化(宁夏中联达生物有限公司)，将分离的单个核细胞(5×107～108)加入0.9%生理盐水，制成细胞悬液5 mL。在DSA监视下，将导管插入肝动脉，缓慢注入肝内。术毕、拔管，穿刺点加压包扎，绷带固定。返回病房，穿刺侧下肢制动6 h。随访1年。

1.3 活动状态评分 采用美国东部肿瘤协作组(Eastern cooperative oncology group，ECOG)评分表评价健康状况，活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异为0级；能自由走动和从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能进行较重的体力活动为1级；能自由走动，生活自理，但丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动为2级；生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅为3级；卧床不起，生活不能自理为4级；死亡为5级。

1.4 终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分 MELD评分=0.378 ln[TBIL(mg/dL)]+1.12 ln(INR)+0.95 ln[肌酐(mg/dL)]+0.64。MELD评分越高，死亡风险越大。

2 结果

2.1 两组生存率比较 在治疗24周和48周时，观察组生存率分别为72.3%和53.2%，均显著高于对照组的48.9%和31.9%(P<0.05)。

2.2 两组生存患者肝功能变化的比较 在治疗24周末，观察组生存患者血清ALB水平显著高于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组肝功能指标比较

与对照组比，①P<0.05

2.3 两组ECOG和MELD评分比较 在治疗24周和48周时，观察组ECOG评级≥2级发生率显著低于对照组(P<0.05)；在治疗48周时，观察组生存患者MELD评分显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组ECOG(%)和MELD评分比较

与对照组比，①P<0.05

3 讨论

HBV-ACLF发病机制复杂，是以肝性脑病、凝血机制障碍、黄疸、腹水等为主要表现的一组临床症候群，主要是由HBV感染造成的细胞免疫功能紊乱和内毒素释放等诸多因素共同作用的结果，病情进展较为迅速，病死率高达70%左右，探讨一种有效、安全、能广泛应用的治疗措施迫在眉睫[8，9]。虽然肝移植有一定的疗效，但未能广泛开展。既往研究证实，骨髓干细胞是一种具有很强的趋化性和再生能力的细胞，通常处于靜息状态，其数量约占骨髓细胞的1/10万～1/1万，不仅可趋化到周围间质组织，还可作为功能活化细胞参与组织的修复和再生等过程，可用于促进肝细胞生长及抗肝纤维化，亦可发挥较好的抑制免疫反应和抗炎作用[10，11]。本研究将PDF与自体骨髓干细胞移植联合用于治疗HBV-ACLF患者，取得了较好的治疗效果。

本研究结果显示，治疗前，两组患者肝功指标如TBIL、ALB和INR等无统计学差异。与治疗前比较，治疗后两组患者血清胆红素和INR均降低，而血清ALB水平升高。在治疗24周时，观察组血清ALB水平显著高于对照组，这些研究结果与文献报道相似[12]，进一步肯定了PDF联合自体骨髓干细胞移植治疗慢加急性肝衰竭患者的效果。HBV-ACLF患者机体代谢功能紊乱主要是由于肝细胞受到广泛、严重损害后发生坏死所致，而骨髓干细胞不仅具有自我复制和高度增殖能力，还有多向分化潜能。在穿刺抽取患者骨髓血之前给予G-CSF动员骨髓安全有效，将动员后的骨髓干细胞移植到患者肝脏内，可能能分化为肝样细胞，并进一步代替损伤的肝细胞，促进肝细胞再生，从而促进肝脏功能的恢复[13，14]。采用自体骨髓干细胞移植治疗ACLF患者对肝脏功能的修复有积极的促进作用，疗效显著，且其术后并发症较少，大多数患者可较好地耐受骨髓干细胞治疗[15]。此外，本研究采用的是患者自体骨髓干细胞移植，不需要考虑组织相容性抗原的配型问题，也可以避免过敏反应、免疫排斥反应等，无毒性，可多次重复进行，有助于促进患者肝功能的恢复，进而缓解病情，提高生存率[16]。本组在治疗24周时，观察组生存率为72.3%，显著高于对照组的48.9%；在治疗48周时，观察组生存率为53.2%，也显著高于对照组的31.9%。

本研究在所有患者均给予标准的内科综合治疗，在此基础上给予PDF治疗。PDF是临床较常采用的一种非生物人工肝支持系统，将单纯血浆置换与持续缓慢血液透析滤过相结合，可有效纠正HBV-ACLF患者电解质和酸碱平衡紊乱，清除血清高中低分子量毒素，维持机体内环境稳定和血流动力学平衡，能够有效改善血生化参数和临床症状，安全有效地发挥治疗作用[17，18]。既往有研究指出，行人工肝治疗后，患者肝功能指标如血清胆红素水平可能会出现不同程度的反弹，主要是由于肝细胞的炎症坏死、胆汁淤积等基础病变持续存在。病情持续进一步导致患者生活质量低下，容易失去治疗信心，加重病情，导致病死率升高[19，20]。本研究结果显示，在治疗24周和治疗48周末，观察组ECOG评级≥2级发生率和MELD评分均显著低于对照组，说明加用自体骨髓干细胞移植治疗可进一步改善患者的健康状况，提高生存率。考虑与应用自体骨髓干细胞移植联合治疗可直接改善肝功能，促进机体正常代谢有关。标准内科综合治疗和PDF治疗可有效改善机体内环境，在此基础上给予自体骨髓干细胞移植治疗，患者耐受性较好，亦有助于干细胞更好地向受损肝脏归巢，从而发挥较好的增殖、合成代谢和免疫修复作用，可能有效改善了病变肝组织的结构和功能[21]。

综上所述，自体骨髓干细胞移植联合PDF治疗慢加急性肝衰竭患者可显著改善患者肝功能，促进蛋白合成，缓解病情，提高生存率和生活质量。但本研究获得的干细胞没有经过鉴定，在大量单个核细胞中有多少干细胞并能发挥治疗作用仍需要进一步研究。