新型冠状病毒肺炎与流感病毒肺炎临床特征对比研究

沈 勇 邵 敏 翁云龙 肖齐俊 卫 红 张元元 吕 勇

2019年12月发生在中国湖北省武汉市的新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，因为武汉的特殊交通地理位置和传统春运的大规模人口迁徙，造成疫情在全国各地蔓延[1]。安徽省西部的六安市与湖北省英山县、罗田县交界，在疫情爆发后，安徽省于1月24日零时启动安徽省重大公共卫生事件一级响应[2]，同时指定安徽省六安市人民医院作为全市唯一一家确诊病例定点收治医院。COVID-19是新型冠状病毒感染引起的感染性疾病，临床主要表现包括发烧、咳嗽，严重者呼吸困难，X线或CT显示肺部炎性浸润[3]。流感是我国冬春季节急诊和发热门诊常规监测感染性疾病之一，流感病毒肺炎(influenza virus pneumonia, IVP)临床表现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，以及肺部湿性啰音、肺实变体征[4]。COVID-19和IVP同为病毒性肺炎，二者在临床特征方面差异性如何，如何对发热门诊筛查工作提供帮助是疫情防治的重难点。因此，COVID-19疫情期间，本院对疑似患者在三级防护下采集患者深部痰液及咽拭子冠状病毒核酸检测，同时进行血清流感抗体检测。本研究比较2020年1月20日以来本院收治的确诊COVID-19患者和IVP患者的临床症状、体征、血常规、生化指标、炎症指标，以及肺部CT影像学病灶的性状、分布、累及的肺段数量等资料进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月20日～2月22日入住六安市人民医院确诊的COVID-19患者临床资料完整的62例为COVID-19组，其中男性38例，女性24例，年龄21～78岁，平均(43.50±13.08)岁；新型冠状病毒感染排除病例中确诊为IVP患者31例为IVP组，其中男性18例，女性13例，年龄8～84岁，平均(40.55±18.43)岁。两组患者性别构成及年龄，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理学委员会论证与批准。

1.2 纳入标准 ①本院依据北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案(V2.0)[5]，重点监控来自武汉或全国其他疫区居住、旅行返乡人员，筛查这部分人群及其密切接触者中的新型冠状病毒感染病例。②痰液或呼吸道咽拭子标本新型冠状病毒核酸实时荧光定量聚合酶链反应(real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，RT-PCR)结果阳性，且肺部CT有感染相关病灶，纳入COVID-19组。③患者2次新型冠状病毒核酸RT-PCR阴性，以当前国内甲流、乙流、副流感代表毒株恢复期血清IgM抗体升高4倍及以上为阳性者，且肺部CT有感染相关病灶，纳入IVP组。

1.3 观察指标

1.3.1 临床表现 观察并记录两组患者起病至入院后24 h内表现的干咳、咳痰、胸闷、呼吸困难、乏力、腹泻等症状；记录两组患者起病至入院24 h最高体温、静息状态下最快呼吸频率，记录同一海拔、呼吸空气静息状态下最低指脉血氧饱和度。符合以下条件之一为重型[6]：①普通吸氧状态下表现呼吸困难、窘迫，呼吸频率≥30次/分；②静息状态下SPO2≤93%；③氧合指数(校正PO2/FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.3.2 实验室指标 所有患者入院48 h内检查血常规、生化常规、血气分析、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、D二聚体等实验室指标，记录超过正常值范围的患者例数。

1.3.3 影像学评价标准 参照目前对COVID-19肺部CT影像特征性表现描述基础上[7]，进一步细化制定以下评价标准，①按CT值密度递增描述：磨玻璃样、片絮样、实变影；②按形状和面积递增描述：点片状、斑片状、融合成大片；③按分布范围递增描述：肺段、肺叶、散在分布；④按病灶在CT影像实际定位描述：肺野内、中、外带、胸膜下；⑤病变程度上按病灶在右肺10段、左肺8段中实际累及的肺段数量。

2 结果

2.1 两组患者临床表现比较 COVID-19组患者咳痰比例低于IVP组，干咳比例高于IVP组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他如发热、乏力、胸闷、腹泻、呼吸频率等临床表现在两组中表现无明显差异。COVID-19组重症病例9例，IVP组1例，差异无计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者实验室指标比较 COVID-19组患者β-2微球蛋白>3.0 pg/mL比例高于IVP组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者在氧合指数下降、白细胞计数下降、淋巴细胞下降、肝酶升高、CRP升高、ESR升高、D二聚体升高比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者临床表现比较[例(%)]

注：*采用连续校正χ2检验

表2 两组患者实验室指标比较[例(%)]

注：*采用连续校正χ2检验

2.3 两组患者影像学比较 COVID-19组患者肺部CT影像学表现为斑片磨玻璃影多于IVP组，呈现片絮影低于IVP组；COVID-19组的病灶多位于肺野外侧带(胸膜下)，比例高于IVP组，病灶散在分布表现高于IVP组，病灶双侧肺分布比例高于IVP组，差异均有统计学意义(P<0.05)；COVID-19组病灶累及的肺段数目≥10个比例高于IVP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1～3。

表3 两组患者CT影像学比较[例(%)]

注：*采用连续校正χ2检验

图1 COVID-19轻型肺部CT

图2 COVID-19重型肺部CT

图3 典型IVP肺部CT

3 讨论

六安市响应安徽省COVID-19感染疫情防控应急指挥部要求，全市停止公共交通，禁止开放大型超市、药房之外商业、娱乐公共场所，对居民出入社区进行限制管理，很大程度上减少了健康者与冠状病毒感染者接触的机会，COVID-19的人际传播主要发生在家庭中，但是IVP也有类似聚集性发病的特点，故很难在流行病学史上进行鉴别。本研究对比这两种病毒性肺炎的临床表现，发现二者有许多共同特征，如发热、咳嗽、乏力等表现，在同样去除患者本身基础疾病干扰情况下，COVID-19患者中病重比例较高，可能的原因是致病微生物是新型病毒，目前对病毒致病机理、传播能力仍未知，临床有效治疗药物处于摸索阶段，疫苗也正在研发阶段，人群缺乏免疫力而普遍易感。通过病理解剖因COVID-19死亡病例的肺部样本组织学显示，新型冠状病毒可致弥漫性肺泡损伤伴上皮细胞纤维粘液样渗出[8]，易形成急性成人呼吸窘迫综合征(acute adult respiratory distress syndrome,ARDS)影响肺泡换气功能，粘液痰不易咳出，故早期表现干咳症状多于流感病毒肺炎患者，后期可阻塞小气道，导致部分肺小叶通气功能障碍。故部分COVID-19患者早期得不到综合治疗干预，是发展成重症病例的重要原因。流感发病呈季节性特征，应对其流行的主要措施流感疫苗的广泛接种[9]，人群中产生一定的免疫力，奥司他韦、金刚烷胺等有效抗病毒药物以及并发细菌感染有效抗生素的使用，使流感病毒肺炎重症病例大幅减少。

本研究发现COVID-19患者血常规淋巴细胞数下降，生化常规中β-2微球蛋白升高，可能与病毒感染的机制有关。新冠状病毒经结合呼吸道上皮细胞而侵入人体，早期的免疫防御以淋巴细胞游走、吞噬为主，病毒也可直接感染T淋巴细胞和巨噬细胞，导致其死亡，造成外周血淋巴细胞下降；β-2微球蛋白多由淋巴细胞产生，故也呈现短暂升高表现，与其他早期反应肾脏损伤的指标不同步。在这两种病毒感染患者中CRP、ESR、D二聚体有升高表现，感染早期PCT无明显升高，但IVP患者病程中后期白细胞、PCT有明显升高的趋势，可能是由于流感病毒感染导致呼吸道黏膜上皮物理屏障破坏、免疫反应失调以及细菌的重复感染[10]，表现出白细胞、CRP、PCT升高。而本研究发现两组患者在病程中、后期ALT均有升高表现，可能除病毒感染引起细胞因子释放导致的炎症反应损伤外，还与使用众多抗生素等药物的毒副作用有关[11]。

本次对COVID-19患者肺部CT影像研究的结果显示，COVID-19患者早期多表现斑片磨玻璃样影，中期进展增多部分可融合成大片，后期出现纤维条索影或网格样影[12]，这种影像学表现与肺炎的病理生理机制符合，与新型冠状病毒致病力较强，主要与激活肥大细胞早期释放组胺、蛋白酶等炎症化合物，后期激发产生促炎细胞因子引起的强烈炎症反应损伤有关[13]；而流感病毒致病力相对较弱，早期影像学表现病灶侵犯的程度也比COVID-19轻，中后期细菌的重复感染出现片絮影、局灶实变较多，而新型冠状病毒感染导致上皮细胞纤维粘液样渗出而形成粘稠痰液，不易咳出，阻塞毛细支气管，影像学上也可以部分表现为小叶实变影。

由于疫情期间病毒核酸采样要求的防护级别更高，且检测结果需要较长时间，故在非疫源地发热门诊诊疗过程中可根据典型症状、血常规、肺部CT影像学初步筛查，以提高COVID-19疑似患者的临床确诊率，给患者合理、安全的诊疗意见。

本研究的局限性之一是流感肺炎的确诊是参考甲型、乙型、副流感病毒IGM阳性，推荐使用深部痰液、咽拭子核酸PCR检测。疫情推动着新型核酸检测试剂的研发，相信COVID-19和流感病毒肺炎的临床实验室鉴别诊断将更加方便、快捷。