影像学检查评估TACE治疗的原发性肝癌患者术后残余肿瘤活性价值研究*

吴 杰，谢丽响，修 金

原发性肝癌(PLC)为严重威胁我国人民生命健康的疾病，其发病率和死亡率高居肿瘤疾病的第四和第三位[1,2]。经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemochemotherapy，TACE)为目前处理无法进行或拒绝手术治疗的PLC患者最常用的治疗方法[3]。术后，对患者肿瘤病灶数目、活性、复发情况进行监测，具有重要的意义，并可据此决定是否行再次TACE治疗、外科手术、局部消融或放疗等综合治疗手段，直接影响患者预后。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可排除骨骼和肌肉的干扰，直接观察肝脏血流的动态图像，为TACE术后评估肿瘤活性的金标准[4]。但DSA操作复杂，对患者创伤较大，难以作为监测手段。超声(ultrasound， US)、电子计算机断层扫描(computerized tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)均为TACE术后临床常用的检测手段。本研究采用影像学方法评估了我院收治的60例行TACE治疗的PLC患者术后肿瘤残余活性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年3月～2019年1月我院诊治的PLC患者60例，男性44例，女性16例；年龄43～70岁，平均年龄为(56.5±6.6)岁。符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》的标准[5,6]，病灶直径为1.0～15.5 cm，平均直径为(6.3±2.5)cm；肝功能Child A级为28例，B级为32例；肿瘤为结节型26例，局块型24例；单发病灶为42例，多发病灶为18例。排除标准：①存在腹水或已发生远处转移；②合并心、脑、肾等重要脏器功能障碍；③对造影剂过敏；④恶液质或多器官功能障碍。本研究经我院医学伦理委员会审核并通过，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均接受TACE术治疗，指导患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，在Artis zeego III血管造影机(德国西门子)下，采用标准的Seldinger 穿刺技术，穿刺右侧股动脉，并放置5 F血管鞘(美国库克)，经导管行腹腔干动脉造影，观察腹腔干动脉和肠系膜动脉各分支，包括是否增粗、变形、存在癌栓等，进一步明确肝脏肿瘤的位置、大小、数目和供血血管。经3F微导管(美国库克)超选择性经肝固有动脉左右支插入瘤体供血动脉，先注入2% 利多卡因(亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H20066134)5 mL，在透视监视下缓慢推注化疗药物与碘化油(烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398)乳化剂进行栓塞，化疗药物包括表柔比星(瀚晖制药有限公司，国药准字H20030260)、奥沙利铂(远大医药黄石飞云制药有限公司，国药准字H20103130)、丝裂霉素(上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020503)等。必要时，在乳化剂栓塞后加用明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)或聚乙烯醇微球(苏州迦俐生生物医药科技有限公司)栓塞。

1.3 US检查 在TACE术后3～5周，行US检查。使用LOGIQ C2超声诊断仪(美国GE)，患者取仰卧位，通过二维超声对肝脏的不同切面进行观察，再使用彩色多普勒和能量多普勒等技术，对肝脏肿瘤内血液流动情况进行分辨，以病灶内可见血液流动为存在肿瘤活性病灶[7]。

1.4 CT检查 在检查前15 min，指导患者饮用温水0.5～1 L。使用64排LightSpeed VCT XT 高端螺旋 CT(美国 GE)，使用高压注射器推注碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20067895) 80 mL，注射流速控制在2.5～3.0 mL/s，25 s后进行动脉期扫描，60 s后行门静脉期扫描，180～300 s后行延迟期扫描。自膈顶扫描至肝脏下缘，层厚和层距均为5 mm， 扫描管电压为120 kV，扫描管电流为280 mAs。以病灶内碘油沉积不良和(或)强化明显为存在活性病灶。

1.5 MRI检查 使用MAGNETOM Prisma磁共振成像系统(德国西门子)，选择体部表面相控阵线圈。所有患者均作常规横断位T1WI (TR/TE=360/20ms)、 T2WI(TR/TE=6315.7/105.8ms) 、 T2 脂肪抑制、冠状位 T2WI 和扩散加权成像。经肘前静脉高压注射对比剂钆喷酸葡胺(广州康臣药业有限公司，国药准字H10950231) 0.1 mmol.kg-1后行增强扫描，包括常规动脉期、门静脉期和平衡期成像，间距设置为1 mm 、层厚设置为6 mm 、视野设置为35 cm 、矩阵设置为125×256。以病灶强化或病灶处弥散加权成像图像表现出高信号和表观弥散系数降低为存在肿瘤活性病灶[8]。

1.6 DSA 检查 在TACE术后3～5周行DSA检查，采用 Seldinger 穿刺技术，应用碘海醇为对比剂，以病灶染色为存在肿瘤活性病灶[9]。

1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0软件行统计学分析。计数资料采用x2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三种影像学方法检出病灶情况比较 在60例PLC患者，DSA 检测出72个病灶(图1)。以DSA 检测结果为金标准，结果MRI检出65个(90.3%)病灶，US检出34个(47.2%)病灶，CT检出55个(76.4%)病灶，提示US检出率最低(P<0.05)。

图1 TACE治疗PLC患者术后影像学表现 A：DSA显示病灶内侧边缘染色；B：US显示病灶内具有血液流动信号； C：CT 平扫显示肿瘤内斑片状碘油沉积；D和E：MRI 显示病灶内多发斑片状强化灶

2.2 三种方法检出效能比较 以DSA为金标准进行效能分析，结果显示MRI检出的灵敏度和准确性显著高于US或CT检查(P<0.05)，而三种方法检出的特异度无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 三种方法检出肿瘤活性效能(%)比较

与其它两种方法比，①P<0.05

3 讨论

PLC早期诊断率较低，大部分患者发现时就已经进展到晚期，或发生多中心化，不具备外科手术治疗的指征[10]，而肝移植等外科手术治疗需要的供体有限且治疗费用昂贵，因此目前手术切除及肝移植手术的应用受限。TACE术将化疗药物与碘化油混合后注入肝脏肿瘤组织内，可通过化疗药物直接杀灭肿瘤组织，同时利用栓塞导致的去血管效果使肿瘤组织缺血坏死。因肿瘤病灶坏死后仍遗留体内，依靠自身免疫系统进行清除或吸收，而坏死不完全可造成肿瘤在体内残留。此外，肝脏血流丰富、再生能力极强，进行动脉栓塞后肿瘤外缘部分的静脉和新生侧支循环亦可能对肿瘤组织进行供血，使得病灶坏死不完全，需行进一步治疗以控制肿瘤生长[11,12]。因此，TACE术后密切监测患者肿瘤病灶数目及其活性显得尤为重要，相关的影像学检查手段的诊断价值也备受关注。本研究使用DSA 检查，在60例PLC患者中检出72个病灶。DSA检查为观察肿瘤病灶数目及其活性的首选方法，被认为系金标准。经过计算机处理数字化影像学信息，根据染色情况可准确判断肿瘤组织的血管闭塞程度，并提供正确客观的肿瘤组织信息，包括肿瘤血管解剖变异、血管之间的解剖关系、门静脉侵犯程度等[12]。介入治疗后PLC患者肝内肿瘤病灶复发情况为影响患者预后的重要因素，需要长期进行监测，但DSA需要进行股动脉穿刺，具有手术创伤，相对于其它影像学检查，操作难度大、创伤程度大、费用昂贵、患者接受度低，难以作为长期的监测手段。

US检查具有简便易行、经济、可重复性强、对患者无辐射损伤的优点，具有临床应用优势，也是常用的影像学检查方法。本研究使用US检出34个病灶，检出率较低。以DSA为金标准进行效能分析，发现US对肿瘤残存活性检出的灵敏度仅为41.6%，特异度为97.9%，准确性为39.5%，说明US对TACE术后评估肿瘤活性的价值有限。分析其原因，虽然利用彩色多普勒和能量多普勒超声技术可分别对血液流动情况和红细胞聚集情况进行观察[13]，可在一定程度上反映患者肿瘤组织内部血供情况，但超声图像易受呼吸、心跳、超声伪影、甚至医生主观因素等影响，影响判断。近年来，有研究显示超声造影剂的应用可有效提高超声诊断的灵敏度[14]，但其应用技术成熟度不高，临床应用的效果还有待进一步研究予以证实。

本研究使用CT 检出55个病灶。以DSA为金标准进行效能分析，发现CT对肿瘤活性检出的灵敏度为75.0%，特异度为89.5%，准确性为64.5%，说明CT检查对TACE术后肿瘤活性评估的价值较高。CT检查通过平扫及增强扫描对病灶进行检测，以密度分辨为基础，具有扫描时间短、范围大，受周围组织干扰小的优势，但对组织积液和坏死的分辨程度较低[15,16]。此外CT增强扫描使用对比剂碘佛醇，而TACE治疗后肿瘤组织中沉积的碘油可能遮蔽血管的增强效果，影响其对存活肿瘤组织的检出效果[17]。

本研究使用MRI 检出65个病灶。同样以DSA为金标准进行效能分析，发现MRI对肿瘤存活检出的灵敏度为87.5%，特异度为95.8%，准确性为83.3%，提示MRI检查灵敏度和正确率显著高于US或CT检查，而三种方法检出的特异性无显著性差异。不同于CT检查以密度变化为观察基础，MRI检查主要观察组织血流变化，对肿瘤边缘血管新生、血液成分进入组织、坏死液化和组织致密处均可进行有效的判断[18]。不同MRI扫描序列的联合应用亦可提高图像质量，增加分辨效果，如T1WI 呈现出高信号能量、T2WI呈现出低信号，提示为凝固坏死区[19]， 两者均为高信号则提示为脂肪组织聚集于肿瘤内。此外，MRI扫描以钆喷酸葡胺为对比剂，研究显示其不良反应较小，亦无辐射性伤害[20]。

综上所述，MRI对PLC患者在介入治疗术后肝内肿瘤活性评估的价值较大，临床可结合US和CT检查结果，全面、客观地评价病灶活性情况，为判断治疗效果、生存预后和后续治疗提供更多的信息。