人身保险欺诈认识与反欺诈实施

朱敏

随着现代保险服务业发展，保险欺诈风险也随之频发高发。在中国和全世界快速蓬勃的互联网保险经营与服务业态，使得保险欺诈风险有蔓延趋势，欺诈行为更隐蔽，欺诈方式趋于多样性变化，保险领域的欺诈活动及其影响已成为全球保险业共同关注的重要话题。

有欺诈，就有反欺诈。为保护消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，促进业务健康持续发展，保险企业在经营管理上必须要筑牢欺诈风险控制防线。而行动的第一步是提升对保险欺诈的充分和正确认识，才能进而促成实现“全体动员、共防欺诈”的企业管理实施基础。

1.1 保险欺诈成因定义与分类

保险欺诈因何而生。保险是对风险实施管理的经营行为，当经营中出现风险信息或行为的不对称，保险欺诈就会伺机而生。因此，保险欺诈出现和形成的基础在于保险人和投保人两者之间存在的“风险信息的不对称”。

以一张保险合同的成立为中心时间点，保险人和投保人之间的风险信息不对称行为在保险合同成立前和成立后均有发生，并有不同的典型性表现形式。详见下图：

保险欺诈和其他欺诈有何不同呢？我们应当注意到几个与保险业务经营管理密切相关的特殊因素。第一是观察成本。保险人不能观察客户行为或当观察成本太高时保险人不得不放弃观察。第二是射幸合同。保险合同具有特殊的射幸属性。在单一合同层面，投保人支付的是机会性成本，有可能获得远大于保费的利益，但也可能没有利益可获。反之，保险人赔付的保险金也可能远大于所收取的保险费。第三是偶然发生。保险事故的发生具有偶然性，即保险人承保的风险何时发生和是否发生都是不确定的。

以上三因素决定了保险欺诈与其他种类和领域的欺诈在成因上和定义上均存在显著保险业务关联属性特异性。

关于欺诈的网络通俗定义是：“以使人发生错误认识行为为目的的故意行为。”那么，我们是否可以对应给出一个类似性通俗表述，即“以使保险人发生错误认识行为为目的的故意获利行为”来定义什么是“保险欺诈”呢？显然，这是不够的。保险欺诈的定义可以从不同的角度口径去全面理解。

首先是广义的定义。我国保险监管机关通过正式文件对保险欺诈给出的明确官方定义是：“保险欺诈（Insurance Fraud）是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为。保险欺诈行为主要包括三种类型。分别是保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。”对于这一定义，可通称为“三假”，即：假赔案、假机构和假保单。

其次是狭义的定义。由于保监发〔2018〕24号《反保险欺诈指引》明确将保险欺诈风险管理体系构建聚焦在保险金欺诈（假赔案）领域，故本文将保险欺诈进一步缩窄范围至保险金欺诈，主要包括三类五种，分别是：①故意虚构保险标的;②编造未曾发生的保险事故;③故意造成保险事故;④编造虚假的事故原因;⑤夸大损失程度。①②③是“无中生有”，④是“以伪傍真”，⑤是“由小变大”。由于人身保险是以人的生命和健康为标的，所以在狭义领域内发生的人身保险金欺诈案件甚至出现故意致人死亡行为，由此造成严重的社会危害。

以下本文中所述的保险欺诈均指狭义的保险金欺诈。

在保险企业经营管理的反欺诈实践中指向的欺诈既包含严格监管定义的五种保险金欺诈，还包含故意逆选择。作者将保险欺诈从主观恶意程度上分为硬欺诈和软欺诈;从实施主体组织形态上分为团伙欺诈和个人欺诈。

“硬欺诈”是指故意制造、虚构编造、夸大保险事故，期待以假换真，蓄谋获取非法利益的保险金欺诈。

“软欺诈”是指刻意隐瞒确定性高风险事实因素，期待以小博大，获取本不该获得的赔款的逆选择。

“团伙欺诈”是指两人及以上，链条形共同实施，分工明确，人员较为固定，有组织。

“个人欺诈”是指单人实施欺诈，以带病投保、自伤、自残为主。

硬欺诈通常多发生在团伙欺诈中，软欺诈以个人欺诈居多。无论何种欺诈，都会造成严重的危害，包括造成保险公司经营损失，侵害消费者合法权益甚至生命健康，扰乱保险行业经济发展以及败坏社会风气以及破坏社会秩序和社会信用。

1.2 保险欺诈形势不容乐观

全世界范围内保险欺诈都长期存在，目前形势不容乐观。从欺诈金额上看，国际保险监管者协会（IAIS）认为全球每年约20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈，实际欺诈金额约超过10%的保险赔款。据此测算2018年中国大陆人身险欺诈金额高达90.8亿美元。

从欺诈数量上看，我国保险司法案件中欺诈类占比超8成，经法院判决的保险诈骗案逐年增长。移交司法起诉的金融犯罪案件数中保险诈骗罪案位列第八。

从欺诈险种上看，分析某大型国企保险公司，意外险、重疾险和短期健康险是欺诈风险多发区。重疾险、意外险、两全保险涉案金额较大。涉案金额险种排名受件均保额的主要影响。两者间的差异取决于险种件均保额。重疾險平均保额13.2万，意外险18.6万，两全险7.8万，定寿17.4万，短期健康险仅1.4万。

2017年，美国再保险开展了全球范围的人身保险公司索赔欺诈风险专项访问调研。调研分两部分开展：全球调研部分共27家境外直保公司参与。中国调研部分共17家境内直保公司参与。其调研成果显示出全球和中国的欺诈形势的如下特征：

发生率：每30个理赔案例中，至少有1个是欺诈行为。

承保管控：北美地区最严格，该地区理赔欺诈发生率已逐年有降低。亚太地区理赔欺诈率是北美地区的三倍，这提示加强承保管控是有效手段。

代理人参与：全球近一半受访企业反馈存在代理人同谋。代理人参与欺诈同谋比例约为5%。在中国理赔欺诈案件中代理人参与比例约为20%。有一家中国公司反馈，代理人参与了70%-80%的欺诈案件。

产品：全球而言寿险欺诈占比最高达60%。在中国则是健康险（重疾和医疗）欺诈占比最高达70%。

时间：全球平均单件欺诈调查所需时间是起普通理赔流程的8倍。对比北美、欧洲和其他亚太国家，中国的平均处理时间要快至少4倍以上。

诉讼：全球37%的受访公司从未因欺诈案件起诉过客户，仅仅依赖于不实陈述来拒绝赔付，中国的情况相似。即使诉讼，7成的保险公司在过去三年内都无成功诉讼案例。欺诈案件诉讼在全球都是难题，在全部欺诈案例中，仅有不到2%获得胜诉结果。

不可抗辩期的影响：在抗辩期结束后发生的欺诈案件，中国的增加趋势（30%）显著高于全球平均水平（14%）。

整体而言，时间和成本，取证困难以及缺乏执法机构支持，是全球保险公司在打击欺诈行为时面临的共同挑战。在全球范围内，受访公司对未来前景持乐观和负面看法的比例大约刚好是50：50。改善性的乐观前景聚焦保险企业将通过使用机器学习和对存量保单的分析技术强化欺诈管控，保守性的观点则认为日趋严格的数据隐私保护立法将导致监管限制保险公司调查欺诈行为的实施。

1.1 人身险欺诈典型案例分析

以下案例均采集至我国某大型国企寿险公司，与《反保险欺诈指引》中定义的保险金欺诈种类口径对应呈现具有代表性的每种一例。

案例一：故意虚构标的

[案情简介] 2012年5月17日马*渊为自己购买1份《吉祥至尊》，保额4万，受益人为母亲马*敏。2012年10月8日，家属报案称：2012年9月28日被保险人在建筑工地当搬运工时不慎摔下，未经抢救当场死亡 。

[案件疑点] 受益人、被保险人身份真实性存疑。

[案件调查] 经公安部公民身份系统核实，受益人身份信息及被保险人身份信息均为虚假，且被保险人未身故。

[案件结论] 该案系公司内部人员通过伪造被保险人身份证件购买保单、伪造虚假事故单证、伪造受益人证件，借用他人权限进行报/立案受理等手段骗取保险金。公司最终拒付处理并内部辞退涉案人员。

[欺诈手法] 伪造身份证件及各类理赔单证

[危害后果] 增加保险公司经营成本，侵害消费者利益

[案例警示] 该类欺诈常发生于销售前端违规展业、未面见被保险人的理赔案件中。

案例二：编造未曾发生的保险事故

[案情简介] 2014年1月张某购买重疾保险，保额35万元。 2015年9月28日在垣曲县人民医院诊断为胃癌，并腹腔转移。

[案件疑点] 1-投保短期癌症出险;2-客户提交病历材料存疑。3-疾病治疗不符合常理。

[案件调查]  该客户在同业亦购买20万重疾。走访村民调查获悉该客户身体无异常。后同业联合报案后获取客户血液样本。经某法医鉴定中心DNA鉴定发现：该血液與病理切片非同一人，且性别不一致。

[案件结论]  被保险人身体状况佳，无任何胃癌临床表现与体征。案件进行拒付处理。

[欺诈手法]  冒用他人病理切片，提供虚假理赔材料

[危害后果]  增加保险公司经营成本，侵害消费者利益

[案例警示]  该类欺诈常发生于同业多家投保、治疗/事故处理不符合常规的理赔案件中。

案例三：故意造成保险事故

[案情简介] 2015年10月1日吴某投保驾驶意外伤害保险产品，其中驾乘意外身故责任200万元。 2015年10月13日吴某自驾租赁小汽车坠入湖中身故。受益人提交了交通事故证明和死亡证明。

[案件疑点] 极短期投保出险，保额大

[案件调查] 客户在12家人寿公司投保意外险，驾乘责任900余万。家庭经济情况异常，存在近百万元贷款记录、信用卡透支记录，赌博被拘留记录;出险车辆系租赁车辆，租车公司GPS行车轨迹显示客户在事发地转3圈后驶入河内。

[案件结论] 综合考虑被保险人存在自杀嫌疑，最终以协谈拒付收案。

[欺诈手法] 自杀伪造意外事故

[危害后果] 损害保险公司经济利益，侵害消费者利益

[案例警示] 该类欺诈常发生于多家高额投保意外险，经济情况异常的理赔案件中。

案例四：编造虚假的事故原因

[案情简介] 2014年10月张某购买意外伤害保险，保额10万。2014年12月21日，张某骑电动车与面包车相撞，抢救无效死亡，经交警处理。

[案件疑点] 投保极短期出险

[案件调查] 现场查勘，出险地点附近村民均称未见过事故现场;医院排查获取12月20日因肝癌术后、休克从ICU出院，与 2014年12月21日骑车出险情况不符。联合同业对类似案件进行复查，发现多起赔案存在高度一致的两类疑点：1-多家投保，短期内骑电动车与面包车相撞出险，治疗无效身故，均有交警处理;2-抢救医院均为某某县人民医院;交通事故认定书和尸检报告均由同一交警队出具，且签字人员相同。经上报监管并公安报案后查明欺诈涉案人员包括保险代理人员、医护人员、交警/法医等，已形成完整欺诈团伙链条。该团伙组织多名癌症病人在多家公司投保人身意外伤害险，待其病亡后，伪造交通事故现场，并由某某县人民医院涉案科长安排医院人员按照交通事故致伤的治疗程序对被保险人进行“抢救”，制造其因交通事故死亡的假象，出具虚假的抢救病例，由涉案交警出具虚假交通事故责任认定书材料。

[案件结论]拒付。该团伙共骗取意外身故保险金407.67万元。2016年9月，某某县人民法院以犯保险诈骗罪，判处主犯杨某有期徒刑十三年，剥夺政治权利三年，并处罚金二十万元，其余12 名被告人分别被判有期徒刑十一年到一年零六个月不等，并处罚金。

[欺诈手法]  伪造理赔材料

[危害后果]  扰乱行业秩序，败坏社会风气，造成保险公司损失，损害消费者利益

[案例警示]  该类欺诈常发生于低保费高保额的意外险或疾病与意外赔付责任不同的案件。

案例五：夸大损失程度

[案情简介] 2013年12月陈女士为其母杨某投保寿险和重大疾病保险累计保额16万元。2015年12月8日，杨某因脑梗塞、高血压、冠心病住院医疗，2016年9月28日经鉴定，杨某符合08脑中风后遗症。

[案件疑点] 杨某病历记载肢体情况与实际鉴定情况相差较大。其发病后2015.12.14出院病历显示左下肢肌力Ⅳ+，其余肢体肌力正常。而2016年9月28日进行保险伤残鉴定的过程记载：轮椅推入诊室，问语不答，左侧上下肢活动受限，左上肢肌力Ⅱ级，下肢Ⅲ级。

[案件调查] 调查人前往客户家中核实，客户问语不答。前往杨某家附近暗地观察，未发现杨某活动情况。后经走访了解到，杨某丈夫正在住院治疗，遂前往该医院进行核实中发现杨某活动自如，且可独自一人照顾其病人丈夫。

[案件结论]  被保险人夸大损失程度，不符合重疾赔付标准，拒付处理。

[欺诈手法]  伪装病情，夸大损失

[危害后果]  增加公司运营成本，危害消费者利益

[案例警示]  该类欺诈常发生于鉴定类或存在过度医疗的理赔案件中。

上述案例表明恶意的保险金欺诈不仅违法，且严重侵害保险消费者权益，破坏金融市场秩序和信用体系建设，危害保险业的健康稳定发展。所以打击欺诈，遏制欺诈应成为人身保险风险防范的重要领域。

第一章 人身保险反欺诈实施

面对欺诈，反欺诈势在必行。相较发达国家，中国改革开放后的商业人身保险市场发展仅几十年，积累起的反欺诈经验并不丰富。在企业治理结构与管理机制上可多方借鉴国外发达市场有效成熟做法，实施落地上注重与新时代科技信息发展结合，迸发活力，发挥价值。

2.1 发达市场五点反欺诈经验值得借鉴

美英和亚洲的韩国，台湾地区的商业保险业务起步早，发展时间长，针对保险欺诈犯罪的预防研究及应对举措相对深入，反欺诈管理全面积极。亮点主要体现在五个方面：一是构建国家/行业/企业的多层次反欺诈机构，实现多机构协作、共同负责的组织体系;二是通过专项反欺诈立法健全法制体系;三是通过数据库构建了反欺诈的信息基础，实现行业信息共享和数据交换，快速有效识别欺诈;四是权威机构实施多样化协同调查办案和磋商机制，提升案件突破能力;五是积极开展形式丰富的反欺诈宣传教育，形成了全民参与的反欺诈社会文化。

以下四表概览了美国、英国、韩国和中国台湾地区的反保险欺诈实施情况。

发达经济市场较成熟的反欺诈机制在两方面均可供中国借鑒。一是，从顶层设计角度，建立健全法律体系和组织架构。二是，就具体措施而言，主要包括强化信息技术应用，构建反保险欺诈数据平台;保险调查市场化;健全保险欺诈举报机制;强化反欺诈培训与宣传;与公安司法机关紧密合作。

1.1 中国反保险欺诈实施需加快推进

第一、中国监管发展走向专业化精细化的立体管理

2012年，中国第一个剑指反欺诈的文件《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》于2012年出台。首次规范定义了“保险欺诈，明确了加强反保险欺诈工作意义，并进行了总体部署。2013年下发《关于进一步做好车险反欺诈工作的通知》重点开展车险领域反欺诈风险专项行动。但对保险企业而言，具有规范指导实施作用和有效性管理价值的无疑是2018年发布的《反保险欺诈指引》。该指引在反欺诈范围上更加聚焦保险金欺诈;明确了保险公司欺诈风险管理的主体责任，并详细提出了制度体系与组织架构、内部控制与信息系统、欺诈风险识别、应对、考核、宣传教育及举报等方面的实践性要求。2019年中国银保监会即以对照《指引》开展自评估的方式精细化推进指引在保险公司的切实落地，形成了宏观制度指引+微观工具评估的立体管理格局。

目前中国监管层对保险企业的反欺诈管理要求聚焦五个方面。详见表5.

第二、互联网新技术开辟了反欺诈新思路新方法

保险业是依靠大数法则起源实施风险管理的行业，在业务开展过程中又收集和衍生更多投保被保险人的相关数据信息，新的互联网技术必将显著扩展保险公司运用这些数据信息的范围，反欺诈位列其中。一起欺诈实施的成功识别在新技术支持下将时间关口前移，在保险业务的承保入口和理赔入口均能够发挥出提前预警的有效作用。以一起虚构虚假的人身保险事故示例，反欺诈技术需要解决三方面的问题。一是证人，即发生标的真实无误。要应用到各类生物识别技术。二是证事，即发生事故真实无误。不仅要对既往经验欺诈案例进行规则的提炼总结，更要运用各类统计分析模型对黑样本欺诈案例实施规则的有效性验证和机器学习。三是效率。即要解决大数据的综合计算能力与速度，发挥价值作用的重点是云计算和区块链技术。

第三、行业信息交互共享平台促进反欺诈协同联动

以中保信的意健险风控系统为例，2019年遵循自愿有偿使用原则已向保险公司全面开放，初始提供4款数据服务（个人意外险核保风险提示、个人健康险核保风险提示、个人健康险理赔风险提示和理赔重复收据提示），实现了人身保险反欺诈领域最关键的核保核赔入口端信息交互共享，有利于反欺诈联动协同。该系统在上线初期即提前预警识别一巨额高风险业务（所涉被保险人在41家公司，投保意外及旅游意外险累计4000余万元，有效期间高度密集地集中在三天内，投保方式绝大多数为网销自助，投保险种均为短期意外险）。经行业排查和协谈共同努力下，此案以客户主动退保得以最终妥善解决。

第四、理赔激增催化提速了保险企业反欺诈意愿能力

从国内几家大型保险公司2017-2018年情况看，短期健康险市场的保费提升在不长的时间内也快速激增了相关理赔。这一趋势在2019年将延续并加快。

理赔激增客观催化和加速了保险公司的理赔反欺诈场景智能应用研发，比如平安人寿开发天鹰智能风控系统应用了疾病医疗，意外事故医疗和重大疾病的理赔反欺诈模型;中国人寿在重大疾病领域上线金盾反欺诈模型;泰康人寿和新华保险分别在多类细分风险的反欺诈理赔模型应用上收获实际效果。行业反欺诈风控的自动化水平整体上得到提升强化。

1.1 反保險欺诈的企业应用设计

第一、 查漏补缺，补充企业经营治理组织体系的反欺诈功能

首先应以制度和组织形态建立和巩固公司反欺诈治理经营体系。董事会承担最终责任，监事会承担监督评价责任，指定企业高管作为欺诈管理负责人承担反欺诈管理实施责任，明确反欺诈职能部门负责欺诈风险执行管理。但围绕企业管理行为链条的多协同关联部门（涉及法律合规、风险管理、人力资源、信息技术、审计、教育培训、服务运营、销售、产品开发、资金管理等领域）是必不可少和至关重要的。

第二、 高效现代，建设全方位立体化的企业反欺诈信息管理平台

高效快能的信息化技术平台是企业提升管理水平现代化的抓手。考虑到反欺诈基于大数据建模分析的科学性基础和努力防范前置于发生的目标性，这一抓手对于人身保险企业在实施反欺诈管理时也必不可少。保险企业反欺诈平台建设在整体设计构思中，应抓住几点要素：一是中心聚焦。即以保险金欺诈获利的理赔业务点为中心聚焦，辐射牵引其他关联领域;二是缺一不可。必须要覆盖到保险企业内部经营管理的全部关键业务单元。三是功能全面。体现欺诈信息从记录、识别、评估、应对、报告及信息披露等从始至终的功能发挥。四是新技术支撑。应同时注重决策类大数据模型、有效实践经验类规则库和欺诈相关多因素的关系型图谱计算等新技术的同时期互补和相互性印证的应用。

保险企业反欺诈平台的框架性结构设计指导见下图：

第三、 增强合力，创建全员积极参与的反欺诈风险管理企业文化

保险欺诈风险的阴谋设计者总是在多点布局，试探，突破并不断流动以减少被识别的概率。在这个过程中，企业内部如果单打独斗，不形成链条式管理合力，就势必存在个别置身度外的显著薄弱环节，就会造成反欺诈攻防溃败。企业外部如果各自为战，不合纵联合形成信息共享，欺诈风险的危害程度就不容易被准确测量，同样会造成反欺诈功亏一篑。所以无论是企业内部还是外部的全行业，甚至全社会，都应该从一开始就重视合力，营造构建积极有效的反欺诈风险管理企业文化，并推广至保险行业，影响至社会环境，提升社会大众的风险认识。在合力文化的构建中，层次需分明，点面需全面。核心层是行业整体的反欺诈组织层，起到共识引导和协同决策的主体管理作用。中间层是保险企业内部的反欺诈单元层，从机构设立、产品开发、运营管理（承保核保保全理赔）、资金收付、单证管理、人员管理、中介管理、第三方合作管理、新技术引入等多个具体职能领域发挥从具体标准制定到执行的全流程预防与控制作用。外围层是反欺诈环境层。要做好三件事，一是教育。对消费者和社会公众，开展案例通报、警示宣传、发布风险提示，提升防范欺诈意识;二是宣导。对企业内部员工和合作伙伴，学习认知反欺诈制度、操作流程、职业操守等;三是举报。积极发布职场/柜面/网络等多渠道服务资讯，鼓励公众积极举报可疑欺诈风险。

保险企业反欺诈风险管理企业文化合力构建指导见下图：

保险市场在繁荣发展中也涌动着欺诈暗流，对此保险企业的反欺诈措施也在积极摩拳擦掌，成熟市场的实践，监管的指引，新科技的赋能都为新时期下人身保险企业的反欺诈提供了有利助益。只有积极加快反欺诈企业管理体系的科学建设，筑牢风险防控堡垒，才能长期企业可持续的繁荣与发展。