影响瘢痕子宫意外妊娠药物流产结局的相关因素分析

（广东省计划生育科学技术研究所（广东省计划生育专科医院），广东 广州 510600）

随着国家生育政策的调整，已婚育龄妇女的避孕节育措施落实观念也随之变化，如不乐意使用安全套、安全性知识淡薄、性观念随意、长效避孕节育措施不到位，紧急避孕方法缺如等等，以至于有剖宫产史的妇女出现意外妊娠的发生率也大幅度升高[1]。剖宫产后的妇女由于瘢痕子宫的存在，其再次受孕后终止妊娠的处理方式和策略一直是妇产科医师关注的难题[2]。笔者对瘢痕子宫再次意外妊娠而行药物流产的孕妇进行了研究，总结分析了影响瘢痕子宫意外妊娠药物流产的相关因素，现将结果回报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月至2018年12月因意外妊娠在我院行药物流产的118例剖宫产患者作为观察对象，年龄25～44岁，平均（34.42±5.51）岁，停经时间34～56 d，平均（44.73±6.24）d。全部经阴道B超确诊为宫内妊娠，孕囊大小与停经天数相符合。排除药物过敏史，排除心肝肺肾疾病，排除全身系统性疾病，排除凝血功能异常，排除不良嗜好等。所有患者均在签署知情同意书，并告知相关风险与并发症后行药物流产治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有孕妇均采用连续给药方式，第一、二天早晚分别于空腹2 h给予米非司酮50 mg一次口服，第3天早上住院留观，并给予米索前列醇0.6 mg口服，观察患者腹痛、阴道出血以及胚胎排出情况。第三天下午B超复查胚胎排出情况，如果胚胎排出不干净或者宫内见组织残留，转送手术室清宫处理。如果胚胎排出干净，宫内、宫颈均未见残留物则离院回家休息。

1.2.2 分组方法：根据流产结局分成流产不全组（观察组）与流产完全组（对照组），其中观察组46例，对照组72例。并详细记录各患者的妊娠次数、分娩次数、停经时间、孕囊大小、孕囊与子宫瘢痕的距离、本孕距离剖宫产后的时间、剖宫产后至本孕间的妊娠次数等指标。

1.3 评价标准。流产结局评价标准[3]：①完全流产：服用药物后有胚胎排出，并见完整胎膜组织，经清洗后能见到完整绒毛，复查B超提示宫内、宫颈均为见组织残留，无需手术清宫；②流产不全：服用药物后未见有明显的胚胎排出，或者经清洗排出物后未见绒毛，复查B超提示宫内或宫颈可见组织残留，需转手术清宫。

1.4 统计学方法：所有数据录入Excel2010，采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料用均数加减标准差（±s）的形式表示，进行独立样本的t检验；计数资料用百分率（%）形式表示，进行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流产结局：118例患者通过治疗均成功终止妊娠，其中经口服米非司酮以及米索前列醇片药物流产后，流产完全无需清宫者（对照组）72例，流产不完全尚需转手术清宫者（观察组）46例，药物流产成功率61.02%。

2.2 两组计量资料比较：观察组年龄（34.17±5.47）岁、停经时间（44.37±5.99）d、孕囊大小（0.92±0.30）cm与对照组[（34.56±5.61）岁；（44.96±6.47）d；（1.04±0.39）cm]比较无差异（P＞0.05），但孕囊与瘢痕距离（16.57±4.74）mm显著低于对照组（19.44±4.44）mm（P＜0.05），虽然观察组本孕距离剖宫产后的时间（23.13±8.22）个月低于对照组（24.92±9.08）个月，但无统计学差异（P＞0.05），观察组剖宫产后至本孕间的平均妊娠次数（0.72±0.74）次显著高于对照组（0.33±0.99）次（P＜0.05），结果见表1。

2.3 两组计数资料比较：观察组多次妊娠率（56.52%）、多次分娩率（19.57%）显著高于对照组（22.22%；18.06%）（P＜0.05），结果见表2。

表1 两组计量资料比较（±s）

表1 两组计量资料比较（±s）

表2 两组计数资料比较[n（%）]

2.4 影响因素分析：相关分析表明，多次妊娠率、多次分娩率、孕囊与瘢痕距离、剖宫产后至本孕间的妊娠次数与药物流产结局密切相关（r1=-0.199，P1=0.030；r2=-0.205，P2=0.026；r3=0.304，P4=0.001；r4=-0.255，P4=0.005），年龄、停经时间、孕囊大小、本孕距离剖宫产后的时间与流产结局无关（r5=0.035，P5=0.707；r6=0.046，P6=0.621；r7=0.165，P7=0.075；r8=0.099，P8=0.286）。

3 讨论

随着剖宫产比例的增大，出现瘢痕子宫的妇女也随之增加，在生育和性观念发生巨大转变的当前社会，因各种性安全意识的忽视、安全方法的缺如、安全措施的形同虚设等等而造成的意外妊娠的发生给她们带来了极大的困扰，也成为了妇产科临床工作者所面临的一大考验。目前国内外对于瘢痕子宫妇女在终止意外妊娠的方法上尚未有统一观点，有学者认为人工流产在终止瘢痕子宫妇女意外妊娠时的安全性与药物流产无差异[4]，也有学者认为药物流产更有优势[5]。但药物流产在终止意外妊娠上的失败率却是不可避免的焦点问题[6-7]。我们在临床观察中也发现，118例患者流产不全率可达38.98%，与国内学者相接近[8-9]。

王英等[10]对影响早孕药物流产结局的多因素分析发现，停经时间以及孕周与药物流产的失败率呈正相关，当停经时间越长，胎儿孕周越大，孕妇体内的孕酮水平就越高，因此，所需要的米非司酮剂量就越大，流产失败概率大幅升高。徐红英等[11]发现，孕妇的年龄也会影响药物流产的效果，年龄较大的孕妇其流产失败率相对较高。Wang等[12]发现：孕龄为8周或8周以上、直径为6 cm以上的剖宫产后瘢痕妊娠肿块手术效果不理想。我们对药物流产完全与流产完全的瘢痕子宫妇女进行比较发现，流产不完全组的平均年龄、停经时间以及孕囊大小均与流产完全者无显著差异，并且相关分析也发现，这三个指标与流产结局相关性不高（r5=0.035，P5=0.707；r6=0.046，P6=0.621；r7=0.165，P7=0.075），但我们在研究中却发现，流产不完全组的流产次数、分娩次数以及孕囊与瘢痕的距离跟流产完全组比较有着显著差异，流产不完全组的多次流产率和多次分娩率显著高于流产完全组，而孕囊与瘢痕距离也显著比流产完全组小。从病理角度看，剖宫产后女性子宫宫壁会变薄，瘢痕组织处结缔组织减少而纤维化增强，造成子宫弹性下降。Hasbargen等[13]对瘢痕子宫的修复分析发现，手术后子宫纤维的修复一般在3个月后完成，纤维成熟期大约需要半年，瘢痕愈合则需更久的时间。马爱青等[14]发现72%的剖宫产后子宫瘢痕妊娠发生于有2次以上剖宫产史者。Durnwald等[15]对剖宫产单层及双层缝合后子宫破裂的发病率研究发现：单层子宫闭合可降低感染发病率，但不能预防子宫破裂。对于子宫纤维的修复和反复流产是否影响瘢痕子宫再次妊娠的流产结局？我们在研究中还对患者本孕距离剖宫产后的间隔时间、本孕与剖宫产之间的妊娠次数两个指标作了深入分析发现：虽然观察组本孕距离剖宫产后的时间（23.13±8.22）个月低于对照组（24.92±9.08）个月，但无统计学差异（P＞0.05）；但观察组剖宫产后至本孕间的平均妊娠次数（0.72±0.74）次显著高于对照组（0.33±0.99）次（P＜0.05）。相关分析也表明，剖宫产后至本孕间的妊娠次数与药物流产结局密切相关（r=-0.255，P=0.005），而本孕距离剖宫产的时间与流产结局无关（r=0.099，P=0.286）。因此，我们认为可能有两方面：一方面，流产和分娩的次数增多累加了孕妇的子宫受损程度，使得再次妊娠的时候孕囊的附着和种植将更加深入；另一方面，孕囊与瘢痕的距离小意味着孕囊与瘢痕更为接近，孕囊对于瘢痕附近的子宫组织植入相对增多，因此造成了药物流产失败率的增高。

综上所述，剖宫产后的瘢痕子宫妇女应该尽量避免意外妊娠，加强安全性知识、在完成生育意愿的要求后切实落实长效避孕节育措施，或采取有效的安全避孕措施以及紧急避孕方式等等，尽量减少剖宫产后再次发生妊娠的次数，以尽最大限度减少意外妊娠所带来的不必要的二次伤害。