非常时期需加强血液透析患者安全管理

潘锋

血液透析是慢性肾脏病患者的重要治疗方法之一，血液透析患者普遍免疫力低下，频繁往返医院导致患者和家属暴露机会增加，透析室人员集中和相对封闭的环境使得透析患者成为新冠肺炎的易感人群。有文献报道显示，新冠肺炎患者合并有较高的肾脏损害风险，肾脏损伤成为影响新冠肺炎患者预后的重要因素之一，亟需加强规范管理。

为更好地指导全国肾内科医师防控新冠肺炎和肾病救治，防范新冠肺炎疫情非常时期血液透析室聚集性疫情发生，降低血液透析患者感染风险，国家肾脏病医疗质量管理与控制中心、中国医师协会肾脏内科医师分会等，在中国工程院院士、解放军总医院陈香美教授的带领下组织专家编写了《血液透析室（中心）防控新型冠状病毒感染的专家指导意见》《血液透析室（中心）防控新型冠状病毒感染的关键质控环节（第一版）》《新型冠状病毒肺炎救治中CRRT应用的专家意见》《肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见（2020.2.1版）》《中西医结合肾内科医师在新型冠状病毒感染背景下疫情防控和肾脏疾病诊治中的防护指导意见（2020.2.1试行版）》等五部指导意见（简称《指导意见》），以期规范疫情期间肾病临床诊治，预防医患感染，保障医疗安全。

加强院内感染控制

陈香美教授介绍，《指导意见》首先强调要加强院内感染控制，建议各省、自治区、直辖市卫生健康委在疫情期间指定部分定点治疗医院，用于收治新冠肺炎确诊或临床诊断的血液透析患者。对存在大量疑似新冠肺炎需要透析患者的疫区，建议当地卫生健康委指定医院收纳这部分患者后进行观察和血液透析治疗，确诊或临床诊断后再转入定点治疗医院。被卫生行政部门指定为新冠肺炎定点治疗医院的医疗机构，应转出未确诊或未临床诊断的新冠肺炎透析患者，以保障转入的新冠肺炎患者血液透析治疗安全。血液透析室（中心）如出现需要隔离医学观察的血液透析者，应设置独立的透析治疗间进行隔离透析。

《指导意见》要求加强院内感染控制规章制度建设，在执行常规血液透析室（中心）感染控制规章制度的基础上，建议新冠肺炎疫情期间应补充执行以下规章制度。一是每日排查报告制度，透析室应将出现的新冠肺炎确诊、临床诊断和疑似病例的透析患者，当日上报所在省级肾病学/血液净化质控中心;二是全员去向报告登记制度;三是全员风险教育和感控培训制度;四是疫情相关知情同意制度;五是家属和陪护的培训宣教制度，包括但不限于疫情、通风、手卫生、防护用具使用、呼吸道卫生和公共礼仪等。

《指导意见》同时要求医院内设置预检分诊护士和护理员。在岗的接诊护士和护理员应正确佩戴医用外科口罩和防护面罩，正确穿戴隔离服。他们的职责是测量并记录患者体温，调查并记录患者在透析间期移动轨迹，以及是否有与新冠肺炎患者、疑似者和隔离医学观察者的接触史，询问透析间期有无乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹痛、腹泻、呼吸困难等症状，对体温超过37.3℃、可疑感染新冠肺炎者护送至发热门诊等。

陈香美教授介绍，《指导意见》还强调了加强血液透析室（中心）消毒管理的重要性，建议使用新风系统装置，加强清洁消毒，增加换气频率。如发现疑似或确诊新冠肺炎病例应立即关闭空调通风系统，采取清洗、消毒措施，经检测合格后方可重新运行。每班次治疗后开窗通风30分钟，每天治疗结束后用含氯消毒剂喷雾或紫外线照射等进行消毒，每次1小时以上并做好监测和消毒记录。环境物体表面和地面的消毒应严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行，机器、床、餐桌等物体表面和地面采用1000～2000 mg/L含氯消毒剂彻底擦拭消毒，机器、床、餐桌等物體表面和地面如被患者血迹、排泄物、分泌物、呕吐物等污染，需先用纸巾等吸湿材料去除可见污染物，再用2000 mg/L含氯消毒剂进行终末消毒并做好记录。推荐使用非接触式体温仪对透析者和家属进行体温排查，透析结束后严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定处置和管理医疗废物。

《指导意见》还对疫情期间医护人员管理提出了具体要求，包括加强全员防控新冠病毒感染知识培训;每日测2次体温，体温异常需及时上报并按相关规定予以干预处理;全面落实和执行标准新冠肺炎预防措施，接触患者时戴外科口罩和护目镜或防护面屏，建议上下机操作和医学观察期透析治疗间内应穿防护隔离衣。指导意见要求严格执行手卫生操作，疫情期间内暂停全员交班制度，应用网络、微信等形式交接患者病情。处于医学观察期内的工作人员不得上岗，发生疑似或确诊新冠毒肺炎的工作人员需按规定隔离治疗，其密切接触者要进行14天医学观察。

严格透析患者安全管理

陈香美教授介绍，对透析患者及其陪护人员，《指导意见》要求他们在血液透析室（中心）期间全程佩戴医用外科口罩或KN95口罩，进出透析室及更衣前后洗手，透析期间不进食，透析前后测量体温并记录在透析治疗单上。疫情防控期内患者家属或陪护人员禁止进入透析室，由护士或护理员协助患者更衣和在透析室内移动。《指导意见》还对不同情况的患者提出了具体的治疗建议。

对于在透的维持性血液透析患者，建议对已确诊或临床诊断的新冠肺炎患者，应转移并集中到定点治疗医院，根据病情需要和医疗条件进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血液透析治疗。对于疑似新冠肺炎者建议集中收入指定医院住院观察和血液透析治疗，如病情许可也可延缓透析治疗，以避免该类患者往返社区与医院，同时迅速完成患者新冠病毒核酸检测和肺部CT检查，确诊或临床诊断者转入定点治疗医院，排除新冠肺炎者进入医学观察期。处于医学观察期的患者如无紧急透析指证，可延缓至医学观察期结束后再进行透析导入，存在急透析指证的患者可先在急诊室进行CRRT，医学观察期患者透析时应与其他患者错开上下机时间并安排独立的透析治疗间，不能与血液传播类疾病阳性区共用透析治疗间，结束后透析治疗间应强化消毒。不具备条件的透析室应主动联系和转诊至其他具备条件的透析室。

《指导意见》提出，疫情防控期内应尽量减少透析患者在各医疗机构间流动，原则上不接收其他医疗机构自行转诊的透析患者。由于医院被征用而导致患者分流的情况应按相关规定执行，暂无规定的建议被征用医院透析室提前主动联系其他透析中心，尽量做到有计划分流。接收分流患者的接诊流程可参考新导入患者流程，接收医院的透析室应了解患者及原透析室所在地流行病学情况，分流的患者应与其他患者错开上下机时间并集中安排在一个区域。疫情期间拟新导入的透析患者首先要做流行病学史调查，拟新导入的透析患者如无绝对禁忌证应优先考虑腹膜透析，拟新导入透析的患者判断为疑似或确诊新冠肺炎的应转至定点医院，并根据医院和患者条件等情况综合考虑选择透析模式。维持性血液透析的患者如判断为新冠病毒感染风险较高，则居家治疗有更大获益，可考虑改为腹膜透析;维持性血液透析的患者如已判断为疑似或确诊的，需转至定点医院隔离治疗，属于医学观察期的应在独立透析间治疗。

CRRT有助降低病亡率

陈香美教授介绍，重症新冠肺炎患者多存在严重全身炎症反应综合征（SIRS），伴有多器官功能障碍综合征等危及生命的合并症，在国家卫健委2月3日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》中，首次建议对于合并高炎症反应的新冠肺炎危重症患者可考虑使用血液净化治疗，CRRT及其他特殊血液净化治疗，如血浆置换、吸附、灌流等对减轻危重症患者的高炎性反应状态有重要的治疗价值。CRRT用于新冠肺炎治疗的优势在于：一是纠正并维持水电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定，提供生命支持;二是清除代谢产物等毒性物质;三是有效治疗容量超负荷;四是有效控制高热;五是可改善炎症状态、内皮功能和免疫状态。因此，合理应用CRRT有利于提高重症患者救治水平，降低病亡率。

陈香美教授介绍，《新型冠状病毒肺炎救治中CRRT应用的专家意见》建議新冠肺炎 CRRT适应证是，合并多器官功能障碍综合征、脓毒症或脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等高炎性反应患者，严重容量负荷及乳酸酸中毒等严重的药物治疗难以纠正的电解质和酸碱代谢紊乱，合并乳酸酸中毒，合并急性肾损伤，需要血液净化治疗，合并新冠肺炎的维持性血液透析患者未行血液透析治疗2天以上，合并急性肺水肿、ARDS或SIRS、心力衰竭、重症胰腺炎等。新冠肺炎CRRT无绝对禁忌证，但存在难以建立合适的血管通路和难以纠正的低血压时应慎用。在评估CRRT适应证和禁忌证基础上，由肾脏专科或ICU医师、患者及家属共同决定是否采用CRRT和开始时机。

专家意见提出新冠肺炎CRRT可根据患者病情采用不同的模式，建议采用连续性静-静脉血液滤过（CVVH），治疗剂量后稀释20～25 mL/（kg·h），若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量应增加5%～10%。以严重电解质和酸碱平衡紊乱为治疗目的时，可采用CVVH或连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF），并依据病情程度和治疗效果适当增加治疗剂量。以单纯清除严重容量负荷为治疗目的时，可采用缓慢连续超滤（SCUF），超滤率一般设定为2～5 mL/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次 SCUF的超滤液总量不宜超过4 L。以改善炎症状态为治疗目的时，建议采用CVVH。治疗严重ARDS时可联合应用体外膜肺氧合（ECMO）治疗，合并新冠肺炎的维持性血液透析患者可采用CVVH或CVVHDF，建议治疗时间隔日6～8小时。

陈香美教授介绍，《指导意见》强调CRRT的抗凝治疗方案应在充分评估患者凝血状态和是否存在抗凝药物禁忌证的基础上实施。合并动脉氧分压<60 mmHg 和/或组织灌注不足（血气乳酸>4 mmol/L）、代谢性碱中毒、高钠血症及严重肝功能障碍，为枸橼酸局部抗凝治疗的禁忌证。合并严重肝功能障碍，为阿加曲班的禁忌证。既往存在肝素类药物过敏或肝素诱发血小板减少症，为肝素和低分子肝素的禁忌证。无活动性出血、且凝血功能正常或亢进的患者，建议选择肝素或低分子肝素。合并活动性出血或高危出血风险的患者，治疗前国际标准化比值（INR）≥1.5的患者，可不用抗凝药物。治疗前INR<1.5的患者，无枸橼酸使用禁忌，建议使用标准枸橼酸抗凝方案;存在使用枸橼酸禁忌，但无阿加曲班禁忌的患者，可使用阿加曲班抗凝;合并弥散性血管内凝血的患者，补充凝血因子和肝素类药物基础抗凝治疗后，如INR≥1.5，则不用抗凝药物，INR<1.5可适当增加肝素类药物剂量。

完善门诊和病房防控

陈香美教授介绍，肾脏病患者在门诊或病房接受临床诊治过程中同样存在感染新冠肺炎的风险，《肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见（2020.2.1版）》中，对肾内科门诊和肾内科病房防控新冠肺炎提出了具体建议和要求。

《指导意见》就肾内科门诊做好防护和筛查提出六点建议：一是肾内科医生在门诊工作时需按要求严格作好个人防护，穿白大衣，戴口罩，严格执行手卫生。二是在门诊工作中对来就诊的患者应询问有无流行病学接触史，包括是否来自武汉，接触过武汉人员，接触过确诊新冠肺炎患者等，对来就诊的患者进行体温监测，无接触史无发热者按照常规诊治。三是对于有发热、乏力、干咳的患者发放医用外科口罩，并引导患者至发热门诊进行排查。对于高度怀疑新冠肺炎感染者应立即进行隔离治疗，经院内专家会诊或主诊医师会诊仍考虑为疑似病例的应在2小时内进行直报，并采集呼吸道或血液标本进行新冠病毒核酸检测，同时尽快将疑似患者转运至定点医院。四是对于发热患者合并肾脏病，肾内科医师需在经过充分个人防护后前往发热门诊会诊。五是对于发热患者合并急危重肾脏病，根据生命体征情况可在发热门诊或医院专用重症监护室进行单间隔离治疗，肾内科医师经过充分个人防护后前往会诊和指导诊治。六是外院转诊来的急危重症患者，要首先判定患者有无发热和流行病学接触史。

《指导意见》就肾内科病房做好探视筛查，严格体温监测提出九点建议。首先，肾内科病房的医务人员和其他工作人员，应严格做好个人防护，所有工作人员必须正确佩戴外科口罩，严格实施手卫生。第二，严格执行病房日报制度，逐一检查全体患者和工作人员情况，每天上午9点前病房负责人安排工作人员，向医院汇报昨日8点至今日8点本病区住院人数、肺部感染人数、新增发热人员、发热患者原因、未确诊发热人数及具体情况、发热危重患者、发热死亡患者情况。第三，如果住院患者出现发热，病房医护人员要做好个人防护，发热患者立即单间隔离，启动院内专家会诊流程进行排查。第四，严格门禁管理，对进入病区所有人员测量体温，体温升高者拒绝其进入病房，并根据情况建议其回家隔离或去发热门诊排查。第五，严格住院患者管理，建议填写《病毒防控特殊时期住院患者承诺书》，严禁患者私自离开医院，医护人员不得允许患者请假外出。第六，限制病房探视，建立定时定人探视制度，重症患者原则上限1人陪护，对患者、陪护、探视人员均测量体温。第七，加强患者和家属教育。第八，对新入院患者在开住院单和通知住院前一天，必须询问其近14天内的个人行程、有无发热、有无密切接触史，如有以上症状和经历，禁止住院。排除以上情况者可以收住院，但应与已住院患者分住不同病房，密切监控14天。第九，病房不加床，降低人员密度，减少疫情发生及传播可能性，按照国家相关规定，加强消毒、通风、严格医疗废物管理。

专家简介

陈香美，女，中国工程院院士，教授，博士生导师，主任医师。肾脏疾病国家重点实验室主任、国家慢性肾病临床医学研究中心主任、国家肾病学专业医疗质量控制中心主任、解放军肾脏病研究所所长，中国中西医结合学会会长、中华医学会常务理事、中华肾脏病学会第七届、第八届主任委员、中国医师协会肾脏内科医师分会会长、中国人民解放军医学科学技术委员会副主任委员。