《黄帝内经》中的“咽嗌”病

2020-05-25孟凡琪张荷陈秀华

中国医药导报 2020年10期

孟凡琪张荷陈秀华

[摘要] 《黄帝内经》是中医的奠基之作。本文系統整理了书中关于“咽嗌”的论述，指出“咽”与“喉”的区别：咽属消化道，喉属呼吸道。分析了“咽”与“嗌”的定位、功能及特性。“咽”相当于现代医学中的食管，而“嗌”相当于食管的上端开口处。“咽嗌”是水谷精微上下传导的通道，同时也受到水谷精微的濡养，还是肝胆疾病的外在表现。文中指出与“咽嗌”有关的经络共11条，且“咽嗌”疾病与经络的异常密切相关。“咽嗌”的疾病在《黄帝内经》中可分为两大类，其一为“咽嗌”的局部病变，包括“咽嗌”干燥、肿痛及感觉异常;其二为“咽嗌”的传导功能异常，包括膈咽不通、下嗌还出。治疗上，则是让异常的经络回归正常，选取相应的穴位，根据寒热虚实进行治疗。

[关键词] 黄帝内经;咽;嗌;脏腑;经络

[中图分类号] R2-09 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0122-04

Disease of “pharynx and upper esophageal opening” in Huangdi Neijing

MENG Fanqi ZHANG He CHEN Xiuhua

The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China

[Abstract] Huangdi Neijing is the foundation work of traditional Chinese medicine. This thesis systematically organizes the discussions about “pharynx and upper esophageal opening”， pointes out the differences between “pharynx” and “throat”： “pharynx” belongs to the digestive tract， and “throat” belongs to the respiratory tract. It analyzes the positions， functions and characteristics of “pharynx” and “throat”. In modern medicine， “pharynx” is equivalent to the esophagus and “throat” is equivalent to the upper opening of the esophagus. “Pharynx and upper esophageal opening” is the way of essential transporting up and down， and is nourished by the essential， and also is the outward manifestation of hepar and gallbladder. Moreover， it has also pointed out that， there are 11 meridians and collaterals related to the “pharynx and upper esophageal opening”， and the diseases of “pharynx and upper esophageal opening” are closely related to the abnormal meridians and collaterals. The diseases of “pharynx and upper esophageal opening” can be divided into two categories in the Huangdi Neijing： first， the local pathological changes in “pharynx and upper esophageal opening”， including the dry， swollen and pain， and abnormal sensation; second， the abnormal conduction function of “pharynx and upper esophageal opening”， including the obstructed diaphragm and pharynx， and emesis after swallowing. In the treatment， the principle of over all is to return abnormal meridians and collaterals to normal， by choosing corresponding acupoints in abnormal meridians and collaterals according to heat or cold， deficiency or excess.

[Key words] Huangdi Neijing; Pharynx; Throat; Viscera; Meridians and collaterals

在咽喉疾病高发的今天，许多学者都在从中医古籍中寻找治疗方法。因历史久远，且古代存在偏义复词等现象，“咽”“喉”二字常同时出现。由此，不论古代或现代医家，对“咽”“喉”的认识都比较笼统，如《汉语大词典》[1]中，将“咽”释为“消化和呼吸的通道，通称咽喉”。但早在中医经典《黄帝内经》（以下简称《内经》）中，就对两者进行了明确区别，对各自的功能做出了界定。本文旨在根据《内经》中的条文，对“咽”“喉”进行区分，并将书中关于“咽”的论述进行整理与总结，进而指导临床治疗。此外，在《内经》中，“嗌”与“咽”同义[2]，常互相换用，故本文将“咽”“嗌”两者一同论述。

1 “咽嗌”的概述

1.1 “咽”“喉”的區别

“咽”属胃，主消化;“喉”属肺，主呼吸。《灵枢·忧惠元言》[3]中“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也”和《素问·太阴阳明论篇》[4]中“喉主天气，咽主地气”直接点明“咽”与“喉”的区别：“咽”是水谷进入人体的通道，是消化道，属于胃系，负责消化功能;而“喉”是气体进入的通道，是呼吸道，属于肺系，负责呼吸功能。

1.2 “咽嗌”的定位

1.2.1 “咽”的定位《内经》中没有对“咽”的定位做出明确论述，然而在《灵枢·忧惠元言》中提到“咽喉者，水谷之道也”，《灵枢·胀论》中提及“咽喉、小肠者，传送也”。以上条文表明，“咽”是传送饮食水谷的通道，相当于现代医学中的咽部和食管。

1.2.2 “嗌”的定位书中对“咽”“嗌”没有区分，并且二字常互相换用。但细究，两者在位置上却有所区别。《说文解字》[5]中说道：“嗌者、扼也。扼要之处也。”提示“嗌”是消化道中的关隘、扼要之处。如果说“咽”泛指咽部和食管，那“嗌”就特指为消化道的上口，也就是食管的上端开口处。

1.3 “咽嗌”的功能

1.3.1 “咽嗌”是水谷向下进入人体的通道 “咽嗌”是饮食从上至下进行运输的通道。如前面提到的“水谷之道也”“传送也”。

1.3.2 “咽嗌是”水谷中精微之气向上运输的通道《素问·阴阳应象大论》中“清阳出上窍，浊阴出下窍”，指出清阳之气从上窍散发，而浊阴之气从下窍而出。《灵枢·阴阳清浊》提及“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽”。以上均可看出，进入人体的谷气，所化的清气即精微之气，向上经过咽部散发。

1.4 “咽嗌”的特性

总结《内经》中关于“咽嗌”特性的论述，主要有三。其中第一点、第二点由功能所决定的，第三点则较为特殊。

1.4.1 “咽嗌”易受水谷影响《素问·阴阳应象大论》曰：“地气通于嗌。”《灵枢·五味论》曰：“咸入于胃……血与咸相得则凝，凝则胃中汁注之，注之则胃中竭，竭则咽路焦。”以上指出“咽嗌”与地气相通，主消化功能，但同时也容易受水谷影响。如咸味入胃，胃分泌津液来中和，久之则耗伤津液，导致“咽嗌”干燥。

1.4.2 “咽嗌”受水谷、经络精微之气的濡养前文提到“咽嗌”是水谷中的精微之气向上散发的通道。这个通道除了直接相通的食管之外，《内经》中还直接点明了7条经络向上巡行经过“咽嗌”（肝足厥阴之脉、足少阳之正、心手少阴之脉、脾足太阴之脉、足太阴之正、胃足阳明之脉、足阳明之正）。人体吸收的精微之气，注于经络，而精微之气流经之处则受其濡养。由此，如果消化道或者经络出现异常，气血运行失常，“咽嗌”就会出现病变。

1.4.3 “咽嗌”是肝胆疾病的外在表现《素问·奇病论》：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”此段指出“咽嗌”是肝胆的外在表现。《素问·血气形志篇》及《灵枢·九针》中均提到了“形苦志苦，病生于咽嗌，治之以甘药”。唐代王冰[6]认为工作劳累、思虑过度，则肝气并于脾，进而导致“咽嗌”疾病。

然纵观《内经》全文，巡行经过“咽嗌”的经络并非仅有肝胆经两条，却只提出“咽为之使”。笔者考虑与肝脾的关系有关。“咽嗌”与消化道直接相通，受脾胃之气影响大。而肝胆为木，木与土是相克关系，存在相乘及相侮的异常情况。因此肝胆病变最容易影响脾胃之土，进而导致“咽嗌”疾病的发生。并且五味中“甘味”属土、归脾，正好治疗此类疾病，也应证了这一观点。

1.5 “咽嗌”相关的脏腑经脉

与“咽嗌”关系密切的有11条经络，其中直接点明经过“咽嗌”的经络有肝、胆、心、小肠、脾、胃、冲任督脉。三焦经、肾经虽然在原文中没有直接提出经过“咽嗌”，但经笔者考究，这两条经络也与“咽嗌”存在密切联系。

1.5.1 肝足厥阴之脉《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡。”清代医家张璐在其著作《张氏医通》[7]中指出“喉在前，咽在后”。故此处“喉咙之后”即为“咽嗌”。

1.5.2 足少阳之正《灵枢·经别》曰：“足少阳之正……以上挟咽，出颐颔中。”

1.5.3 心手少阴之脉《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉……从心系上挟咽，系目系。”

1.5.4 小肠手太阳之脉《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉……循咽下膈，抵胃属小肠。”

1.5.5 脾足太阴之脉、足太阴之正《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”《灵枢·经别》曰：“足太阴之正……上结于咽。”

1.5.6 胃足阳明之脉、足阳明之别、足阳明之正《灵枢·动输》曰：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍。”《灵枢·经脉》曰：“足阳明之别，名曰丰隆……合诸经之气，下络喉嗌。”《灵枢·经别》曰：“足阳明之正……上循咽出于口。”

1.5.7 三焦手少阳之脉《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……遍属三焦……是动则病……嗌肿。”虽然原文中三焦经巡行未直接提及“咽嗌”，但其“是动则病”又出现了“嗌肿”的咽嗌病症。杨上善[8]认为“上焦在心下，下膈在胃上口，主纳而不出”，也就是说上焦在心下、胃上口的部位，主受纳水谷而使其不出。比较其功能，相当于现代医学中胃的贲门、食管部分，也就是“咽嗌”的位置，这也解释了为什么三焦经病变会出现“咽嗌”疾病的情况。

1.5.8 肾足少阴之脉肾经在《内经》中并没有提到巡行至“咽嗌”，然而书中多处提到肾经病变也会导致“咽肿”“嗌干”等“咽嗌”疾病。如《灵枢·经脉》曰：“是主肾所生病者……咽肿，上气，嗌干及痛。”《灵枢·杂病》曰：“嗌干，口中热如胶，取足少阴。”笔者考虑与阴跷脉的巡行有关，《难经·二十八难》[9]中提到“阴跷脉者，亦起于跟中，循内踝上行，至咽喉”，指出阴跷脉巡行经过咽喉。而肾经与阴跷脉交会于照海穴，照海穴则是临床上治疗咽痛的要穴，《八脉交会八穴歌》中也提到“阴跷照海膈咽喉”[10]。故肾经可能借阴跷脉通于“咽嗌”。

1.5.9 冲任督脉《灵枢·五音五味》曰：“冲脉、任脉皆起于胞中……会于咽喉。”书中原文虽然只提到冲任二脉，然而唐代医家王冰[6]认为“然任脉冲脉督脉者，一源而三岐也”。指出冲任督三脉由同一个源头发源，在腹部为冲任脉，在背部则为督脉。因此冲任督脉的病变，均会导致“咽嗌”疾病。近代医家通过调节冲任督脉，对“咽嗌”疾病均可取得良好疗效[11-13]。

2 “咽嗌”的病症及相应治疗方法

书中对于“咽嗌”的病症可分为两大类：一是局部异常，如“咽嗌”干燥、肿痛和感觉异常;二是传导功能异常，如膈咽不通和下嗌还出。病因则均是经络异常。在书中提到的治疗方法，也是选择异常经络上的穴位来进行治疗。其中有的明确指出治疗取穴，而其他则多是点明治疗方向。以下对“咽嗌”的不同病症及相应治疗方法进行论述。

2.1 “咽嗌”干燥

“咽嗌”干燥是《内经》中提及最多的一个病症。《说文解字》[14]中说“燥，干也”，即干、燥同义。干燥即局部缺少津液的濡養，原因有单纯经络异常、热病和奇病，与肝、心、脾、冲任督脉有关。

2.1.1 单纯经络异常肝、心、冲任督脉均经过“咽嗌”，肾经与“咽嗌”关系密切，以上经络发生异常，精微之气不能濡养“咽嗌”，则出现“咽嗌”干燥。如《灵枢·经脉》中“肝足厥阴之脉……甚则嗌干”“心手少阴之脉……嗌干”“肾足少阴之脉……嗌干及痛”;《素问·骨空论》中“此生病（冲任督脉）……嗌干”。书中明确指出经络异常的治疗原则：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。”也就是让异常的经络回归正常，即在异常的经络上选择穴位，根据寒热盛虚进行调节。此外，还明确指出冲任督脉异常的具体取穴：曲骨穴和阴交穴。如《素问·骨空论》中“治在骨上，甚者在脐下”。根据王冰[6]的注解，“骨上”为“腰横骨上毛际中的曲骨穴”，“脐下”为“脐下一寸的阴交穴”。

2.1.2 热病-心热、脾热《灵枢·热病》中指出心热病和脾热病会导致“咽嗌”干燥，如“热病先身涩，烦而热，烦挽，干唇口嗌，取之皮，以第一针，五十九。肤胀口干，寒汗出，索脉于心”“热病嗌干多饮，善惊，卧不能起，取之肤肉，以第六针，五十九，目眦青，索肉于脾”。同时也指出了治疗方法。心热病当以第一针取之皮，脾热病当以第六针取之肤肉。日本学者涩江抽斋[15]综合了多位医家的见解，指出对于心热病，当用九针中的第一针鑱针（头大末锐，用于放血泄热），对散在皮肤的络脉进行治疗。也就是在心经的巡行上，寻找微小瘀络，进行放血治疗。而治疗脾热病，当以九针中的第六针员针（针如卵圆形，即钝头）按摩肌肉，以泄肌肉之热。

2.1.3 奇病-彻衣所治之病《灵枢·刺节真邪》提及“刺节言彻衣……阳气有余而阴气不足，阴气不足则内热，阳气有余则外热，内热相搏……腊干嗌燥”。文中提到阳盛阴亏，导致内外热争，阴液受损，则出现“咽嗌”燥的表现。治疗方法名为“彻衣”，即“尽刺诸阳之奇输”。具体方法后文指出：“取之于其天府、大杼三痏，又刺中膂以去其热，补足手太阴以去其汗。”即先针天府穴、大杼穴3次，再刺中膂穴泄热气，再补手足太阴来发汗。

2.2 “咽嗌”肿痛

《说文解字》[16]曰：“肿，凡膨胀粗大者谓之雍肿。”气机不通，不通则痛。“咽嗌”肿痛即“咽嗌”局部肿大、疼痛，原因有单纯经络异常、心咳病，与心、小肠、三焦、肾有关。

2.2.1 单纯经络异常小肠经直接经过“咽嗌”，三焦之上焦-胃上口即为“咽嗌”部分，肾经与“咽嗌”关系密切，以上经络出现异常，经气停留于“咽嗌”，不通则出现肿痛。如《灵枢·经脉》中“小肠手太阳之脉……是动则病，嗌痛”“三焦手少阳之脉……是动则病……嗌肿”“肾足少阴之脉……是主肾所生病者……咽肿”;《素问·繆刺论》中“邪客于足少阴之络，令人嗌痛，不可内食……嗌中肿”。治疗上可在相应经脉上取穴治疗。同时，书中指出针对足少阴络脉异常的取穴，《素问·繆刺论》提到“刺足下中央之脉……刺然骨之前，出血立已，左刺右，右刺左”，即涌泉穴及然谷穴，左右取穴。

2.2.2 咳病-心咳《素问·咳论》曰：“心咳之状……甚则咽肿。”饮食寒凉，与外感寒邪，内外寒邪相合则发为咳，在夏季则心受之，出现合并咽肿的表现。书中提出“治藏者治其俞”的治疗原则，即治疗五脏疾病取之五俞穴中的俞穴，因此可选择心经俞穴神门穴进行治疗。此外，心包代心受邪，故除了神门穴之外，还可选择心包经的俞穴大陵穴进行治疗。

2.3 “咽嗌”感觉异常

“咽嗌”的感觉异常主要有“嗌中口介介然”“口苦”“胸嗌不利”，均与足少阳胆经有关。如《灵枢·邪气藏府病形》中“胆病者……嗌中口介介然，数唾，在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之，其寒热者取阳陵泉”;《素问·奇病论》中“病名曰胆瘅……气上逆而口为之苦。治之以胆募俞”;《素问·六元正经大论》中“凡此少阳司天之气……胸嗌不利”。治疗方法有四：①阳陵泉穴;②取足少阳经起始及终末穴位（瞳子髎和足窍阴）;③如果经脉巡行中有凹陷部位，用艾灸来治疗;④取胆经的俞穴（胆俞）和募穴（日月）。

2.4 传导功能失常

2.4.1 膈咽不通，食则呕此证因脾胃病变所致，脾胃升降失衡，饮食失运，故食则呕。如《灵枢·经脉》中“足太阴脾经……是动则病，食则呕”;《灵枢·邪气藏府病形》中“胃病者，腹■胀……膈咽不通，食饮不下，取之三里也”。此外，《灵枢·本脏》中提到“肝大，则逼胃迫咽”，是木旺克土之象。治疗上，可取胃经的足三里穴和脾经上的穴位。

2.4.2 下“嗌”还出，气上走“咽嗌” 此证因肾阳不足所致。《灵枢·杂病》曰：“腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴。”《灵枢·邪气藏府病形》曰：“肾脉急甚为骨癫疾……微缓为洞，洞者，食不化，下嗌还出。”结合原文中的其他症状，如腹大、食不化等皆为肾阳不足之象，故当取足少阴肾经的穴位，并以温阳的方法治疗。

3 小结

《内经》一书中，对“咽嗌”的病症、病因及治疗方法有着大量叙述。经过笔者的整理与总结，指出“咽嗌”属胃，主消化，是水谷精微上下传导的通道，同时也受到水谷精微的濡养，还是肝胆疾病的外在表现。在经络理论中，有肝、胆、心、小肠、脾、胃、三焦、肾、冲任督脉共11条经络巡行经过“咽嗌”。而正是这11条经络的异常，导致了“咽嗌”疾病的产生。其治疗方法，也是在相应的经脉上选择穴位进行治疗。由此可看出，书中所建立的理论框架，是以经络理论为基础的。经络出现异常，体表的巡行部位也会有相应的变化。通过对经络“审、切、循、扪、按”等方法诊察，可以了解经络的情况，进而明确诊断与治疗[17-19]。

《內经》经过了两千多年的验证，奠定了人体生理、病理、诊断及治疗的基础。同时，《内经》还是中国影响极大的一部文学著作，除了记载了中医理论、临床病症之外，还囊括了古代哲学基础以及天文历法等信息[20]。本文仅对书中“咽嗌”部分进行了整理，仍是沧海一粟。书中大量未被发现的亮点，依旧值得现代学者更进一步的挖掘。

[参考文献]

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