试论《金匮要略》中的五行学说

2020-05-25幸韵

中国新通信 2020年1期

摘要：中国传统医学医疗体系的构建，是同哲学息息相关的。因此，从“五行”这一哲学概念切入来对传统医学进行认知，是切实可取的。在此前提下，本文择《金匮要略》一书作为了解中国传统医学的窗口。此书中，张仲景利用五行可以同天地万物相配这一特点，通过五行相生相胜的机制来认识疾病在人体中的变化，并据此提出了相应的治疗方法。在具体论述中，本文则从五脏、五味、望色问诊、方剂等方面对《金匮》中的五行学说进行了一个浅显的探讨。

关键词：《金匮要略》;《黄帝内经》;张仲景;五行

近年的互联网中，同传统医学相关的讨论日渐甚嚣尘上。在这热议的浪潮中，不少人斥责传统医学缺乏现代科学逻辑。然事实并非如此，现代医学的逻辑，是借由物理学、化学、生物学、解剖学等学科构建的;而传统医学的逻辑，是以传统哲学为基础的。在道、太极、天人感应、阴阳、五行、气等哲学概念的浸润下，传统医学在漫长的实践中总结出了一套独特的医疗知识体系。因此，以现代医学的逻辑来认知传统医学，是有失公允的。所以，在试图了解传统医学时，笔者选择了“五行”这一哲学概念切入。

在这一前提下，笔者将目光投向了张仲景。生于东汉末年的张仲景医术精湛，被后人尊为“医圣”，其所著的《伤寒杂病论》亦是研习传统医学的必读书目。然而此书面世后不久便散佚于世，着实令人叹息。所幸此后有西晋太医王叔和将《伤寒杂病论》的残卷整理成十卷，又有宋代翰林学士王洙从蠹简中发现《金匮玉函要略方论》，刊行于世。在此基础上，二书继续流传演变，最终于今日形成了《伤寒论》和《金匮要略》两书。其中，《伤寒论》主论外感寒热，《金匮要略》主论内科杂病。此处，值得注意的是，《伤寒论》和《金匮要略》在数千年的时光中被反复传抄、整理，故其反映的，并非純粹的张仲景的思想。但以此来探究五行学说与传统医学的关系，当是足够的。

一、导论：五行略说

就书面所言时间而言，在笔者所见的诸多文献中，最早提及五行的当是《尚书·夏书》中的《甘誓》。《甘誓》云：“有扈氏威侮五行，怠弃三正”[1]。值得注意的是，此处虽提及了五行，但并未说明五行为何物。因此，在对更符合人们认知的，以金、木、水、火、土为核心的五行进行探讨时，许多学术成果都是以《尚书·洪范》为五行的起源的。《洪范》云：“五行，一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土”[2]。对此句，通常意义上的理解为此五者是构成天地万物的基本元素。如《国语·郑语》：“先王以土与金、木、水、火杂，以成百物”[3]。又如《孔子家语·五帝》：“孔子日：昔丘也闻诸老聃曰：‘天有五行，水火金木土，分时化育，以成万物”[4]。在后人的构建中，这五种构成天地万物的元素既相生又相胜，既相互依存又相互对立，形成了一个以“五”为核心的动力机制，推动着世界的形成、发展、转变。在先贤看来，这套相生相克循环往复的机制可以投射在天地间的任何一物上。投射至天则是辰星、荧惑、岁星、太白、填星（或镇星）[5];投射至地则是金、木、水、火、土;投射至人则是仁、义、礼、智、信[6];投射至空间则是东、南、西、北、中;投射至时间则是春、夏、秋、季夏（或长夏）、冬。

在谈及五行对天地万物的投射时，不得不提的是《礼记·月令》。在五行的统筹下，《月令》将天象、物候此类自然现象和政事、祭祀、行军、农业等社会活动相结合，按孟春、仲春、季春、孟夏、仲夏、季夏、孟秋、仲秋、季秋、孟冬、仲冬、季冬十二个月划分，对天子的行为做出了细致的规定，从而形成了一套完整的体系，用以协调天、地、人三者，使得自然法则和社会活动相互作用，从而达到自然时节与人类活动井然有序、和谐一体的目的，最终求得五谷丰登、国富民强这一硕果。《管子·五行》中：“人与天调，然后天地之美生”[7]一句，可谓是对此的概括。

《月令》中的五行对应，用文字表述或显繁琐，故此处用一简单的图表展示。表中各元素按五行相生的顺序排列：

由上表可见，《月令》中五行的衍生和配属已经扩大到了一个相当惊人的地步（此处，笔者还省略了“天子居”“天子乘”“天子衣”等同天子直接相关的配属），无怪先贤称五行为构成天地万物的基础元素了。最后，需要说明的是，此处列出此表，一方面是想直观的展示五行衍生、配属的范围之广;另一方面，也便于在后文讨论《金匮》中的五行学说时返回对照，盖因《金匮》中所体现的五行同其配属的对照，是同《月令》不同的。

二、《金匮》中的五行

在《金匮要略》之前，医者们对如何将五行运用到医学已经有了初步的探索。譬如《周礼·医师》中的“四时皆有病疾，春时有痟首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有咳上气疾。以五味、五谷、五药养其病，以五气、五声、五色眡其死生”[8]一句。《周礼·医师》对五行的运用，可以夏为例进行解析。痒疥疾，代指的是瘙痒疥疮这一类的疾病。约在夏五月之后，阳气达至顶峰，而后阴气渐起，若此时人体同夏气不和，则会五行不调，水气沴火，导致瘙痒疥疮等病。简言之，便是人的疾病源自体内五行的失衡。应对此疾的方法则为五味食甘，五谷食稷。盖因甘、稷属土，土克水，这便是“攻其赢”;又有火生土，补足五行火气，此为“养其不足”。

在《金匮》前，拥有比较成熟的五行医学思想的，当为《黄帝内经》。《内经》中《素问·阴阳应象大论》一章载：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……在藏为肝……在音为角……在味为酸……在色为苍……南方生热，热生火，火生苦，苦生心……在藏为心……在音为徵……在味为苦……在色为赤……中央生湿，湿生土，上生甘，甘生脾……在藏为脾……在音为宫……在味为甘……在色为黄……西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺……在藏为肺……在音为商……在味为辛……在色为白……北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾……在藏为肾……在音为羽……在味为咸……在色为黑……” [9]。又有“肝生筋，筋生心……心生血，血生脾……脾生肉，肉生肺……肺生皮毛，皮毛生肾……肾生骨髓，髓生肝”。[10]

基于此，可用表格展示出《内经》中五行的衍生和配属。此处，同样按五行相生的顺序排列。

将此表同前文提及《月令》相对照，不难发现，《内经》中的五行配属已同《月令》中大不相同了。而《金匮》中的五行思想，大多继承自《内经》。

下面，便是具体讨论《金匮要略》中的五行思想了。在谈及此的诸多学术成果中，《金匮》首篇的“十七句”是被讨论最多。此“十七句”为：“酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行;水不行，则心火气盛，则伤肺;肺被伤，则金气不行;金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之”[11]。

上引诸字所体现的五行与五味、五脏的对应关系，与上文所言的《内经》是相同的。脾能伤肾，盖因土克水;水弱不足克火，则火胜;肺属金，火克金，故火胜伤肺;肺伤而金气不足，金不足克木，则木气过胜。经过这一系列基于五行相生相克的推论，《金匮》提出的解决方案便是实脾了，脾属土，肝属木，土生木故实脾可治肝病，于是也就有了“见肝之病，知肝传脾”。简言之，便是五行与人体、外物皆是相对应的，故当脏腑受到病邪侵袭时，需要按照五行相生相克的的机制去分析病因，理解关系，做到即虚则补之，实则泻之，从而使得五行内外平衡，达到治疗疾病的目的。这便同朴素的直补有极大的区别了，按《金匮》所言，这样通过五行的理论追其关系，辩证的看待病症，可从根本上进行解决问题。

在十七句之外，《金匮》中还有许多地方同五行学说相关。如紧接“十七句”的“夫人禀五常，因风气而生长”[12]一句。此句将五常、五脏和五行相对应了。其中，肝之德为仁，肺之德为义，心之德为礼，肾之德为智，脾之德为信。

此外，《金匮》中的望色问诊亦是五行学说的体现。在《金匮》的理论中，人体是一个环环相扣整体，脏腑之病可反映到体表器官，出现种种异常变化，这其中就包括了颜色。望色问诊便是在这一理论基础上诞生的。首先提及望色的，依旧是《金匮》首篇——“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死;鼻头色微黑者，有水气;色黄者，胸上有寒;色白者，亡血也;设微赤非时者死;其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮”。[13] 鼻，乃面之明堂，清代医学家程林认为“明堂润泽以清，则无病”[14]，若鼻有异色，则可通过五行对病因进行推导。鼻头色青，是肝气入脾，木凌土位，加之“色青为痛”，故腹中痛。色微黑，则是土气微弱，不足克水，水反凌土上，故有水气。色黄，黄为脾色，此处色黄，而胸中胸中寒气阻碍了土气上升并四散，只能郁结于脾胃，故在本位显示出本色。色白而亡血，则是血气不足，血属心属火，色当为赤，赤不足面色当白。若反现微赤，又非时，此处之时，指的是同火、同赤相配属的夏，非时，则是非夏。此句便是指若色微赤，又非夏季，则难治。目正圆，当为两眼圆睁，目为肝主，目正圆，或为肝气不足，甚至枯竭，于是肝气不能上注，木無从生火，故同木对应的筋和同火对应的脉都呈现异常状态，从而成为痉病，亦难治。

此后的“色青为痛”一段，仍是亦颜色论面部的望诊。青对应筋脉，不通则痛，所以色青主痛。黑对应水，对应肾，肾精不藏，其色外露，所以主劳。在《金匮》的理论中，风为阳邪，阳则为赤，故色赤为风。黄为脾色，此处因为脾气不能下行，郁结本位，呈现本色，从而导致大便不爽，故的黄者便难。色鲜明，清人程林引《难经》曰：“水病‘面目鲜泽，有留饮者，则色鲜明也”[15]。清人高学山却认为：“留饮久必成热，故色则红白鲜明者，水火之兼色耳”[16]。

在谈及《金匮》中的五行学说时，五味理论亦是不得不提的一点。五味于人的重要性，《内经》早有说明。《素问·六节藏象论》云：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰;五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”[17]五味的具体运用，《内经》亦有说明。《素问·脏气法时论》记载了五行相生条件下对五味的运用——“肝苦急，急食甘以缓之”;“心苦缓，急食酸以收”;“脾苦湿，急食苦以燥之”;“肺苦气上逆，急食苦泄之”;“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通也”。此外，还有“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”;“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之”;“脾欲急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”;“肺欲收，急食以收之，用酸补之，辛泻之”;“肾欲坚，急食苦以坚用苦补之，咸泻之”[18]等。《素问·阴阳应象大论》则记载了五行相胜条件下对五味的运用——“辛胜酸”，“咸胜苦”，“酸胜甘”，“苦胜辛”，“甘胜咸”。[19]

《金匮》中的五味理论继承自与《内经》，同《内经》并无过多不同。但张仲景在《内经》的基础上，对五味理论进行了更加灵活的运用。就五味整体而言，仲景在《金匮》的《脏腑经络先后病脉证并治第一》里说到：“服食节其冷、热，苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理”[20]。这里讲的是饮食要有节制，不过食五味，加之起居有常，病则无从而入。仲景对五味更具体的运用则载于《兽虫鱼禁忌并治第二十四》中，在此，仲景曰：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦，肾病禁甘。春不食肝，夏不食心，秋不食肺，冬不食肾，四季不食脾。辩曰，春不食肝者，为肝气王，脾气败，若食肝，则又补肝，脾气败尤甚，不可救”[21]。肝病禁辛，盖因肝属木，辛属金，金克木，食辛不利于肝中木气恢复;由此类推，则心病禁咸是因水克火;脾病禁酸是因木克土;肺病禁苦是因火克金;肾病禁甘是因土克水。春不食肝，则是因为春季正是肝胜脾弱之时，此时若食肝，则肝愈胜而脾愈弱，从而导致木凌土位，脾胃虚弱，四时不食，皆可由此类推。

此外，《中风历节病脉证并治第五》则从另一方面论述了五脏同五味的关系——“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄;咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也”[22]。在五行配属中，酸和筋虽然是对应的，但过酸就会使得筋迟缓不收，这便是泄;同理，过咸则会使得骨骼虚软无力，这便是枯。泄、枯相遇，就成了断泄，从而影响到荣卫。荣，通营，指代营养;卫指捍卫躯体的卫气。荣卫皆弱，则会影响三焦，使得养分不能传递到四肢，导致四肢羸弱双足肿大，此时若是两胫发冷并伴有黄汗，则为黄汗病症;若是发热，则是历节病了。

在五脏之外，五味还常同药材方剂结合。《中风历节病脉证并治第五》篇中治疗历节病的方剂便在药材和方剂中将五味和五行结合。此处提及的方剂为桂枝芍药知母汤和乌头汤。在这两组方剂中附子、桂枝、生姜和乌头属辛;芍药、麻黄、白术、知母、属苦;甘草、防风、黄芪、蜂蜜属甘。无论是哪个方剂，都是由“辛、苦、甘”三味构成。前文有言，历节病的成因之一在于过咸、过酸导致的荣不行，卫亦弱，并进而影响三焦，使得养分无法传递到四肢，于是四肢羸弱，进一步演变成历节病。此外，历节的成因还有因身体虚弱而导致的风寒、风湿入体。其中过酸为木气过胜，风寒、风湿等风淫于内的现象，亦是木气过胜，故主用辛味。盖因辛属金，金克木，可帮助肝调节木气。过咸则为水气过胜，主用甘，是因土克水，可帮助调节水气。木气、水气得到调和，便可使荣卫恢复到正常状态，从而治疗历节病。用苦则在于担心辛过多而伤肝，故加以调和。

许多医学类著作都曾提到，在中国传统医学发展史上，有两次巨大的变革。一次是《黄帝内经》对医学理论的总结，另一次则是张仲景在《伤寒杂病論》中提出的辨证体系和方剂创制之法。毫无疑问，五行这一传统的哲学概念，在张仲景的辩证体系中起到了极大的作用。五行可以同天地万物相配，使得张仲景得以通过五行的相生相胜来认识疾病在人体中的变化，并据此提出了相应的治疗方法。而本文，不过试图窥见一二仲景的思想，并借此窥探些许传统医学罢了。

注释：

[1][汉]孔安国传：《尚书正义》，上海：上海古籍出版社， 2007.12，第258页。

[2]孔安国传：《尚书正义》，上海：上海古籍出版社， 2007，第451页。

[3]徐元诰撰，王树民、沈长云点校：《国语集解》，北京：中华书局，2002，第470页。

[4]王国轩、王秀梅译注：《孔子家语》，北京：中华书局，2009，第193页。

[5]马王堆帛书《五星占》：“东方木，……其神上为岁星。”“西方金……其神上为太白。”“南方火，……其神上为[荧惑]。”“中央土，……其神上为填星。”“北方水，……其神上为晨（辰）星。”马王堆汉墓帛书整理小组：《马王堆帛书<五星占>释文》，《中国天文学史文集》第一集，北京：科学出版社，1978，第1-7页。

[6]郑玄注《乐记》“道五常之行”言：“五常，五行也。”注《中庸》言：“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教”时说：“天命，谓天所命生人者也，是谓性命。木神则仁，金神则义，火神则礼，水神则信，土神则知”。

[7]房玄龄注，刘绩补注，刘晓艺校点：《管子》，上海：上海古籍出版社，2015，第300页。

[8]郑玄注，贾公彦疏，彭林整理：《周礼注疏》，上海：上海古籍出版社，2010，第153—155页。

[9]马莳撰，田代华主校：《黄帝内经素问注证发微》，北京：人民卫生出版社，，1998，第45—48页。

[10]同上。

[11]程林撰，谢世平、李志毅、陈晓辉、李丹校注：《金匮要略直解》，北京：中国中医药出版社，2015，第1页。

[12]同上，第2页。

[13]同上，第5页。

[14]同上。第45—48页。

[15]同上，第6页。

[16]张仲景撰，黄仰模、田黎点校：《高注金匮要略》，北京：中医古籍出版社，2013，第6页。

[17]马莳撰，田代华主校：《黄帝内经素问注证发微》，北京：人民卫生出版社，，1998，第86页。