经肛闭式修补术联合自拟助阳通便膏方口服治疗重度直肠前突的临床研究*

胡占起，隋楠

辽宁中医药大学附属第三医院肛肠科 辽宁沈阳 110003

功能性便秘在临床上分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘三种。其中出口梗阻型便秘最为常见，而直肠前突又是出口梗阻型便秘的常见原因之一[1]。直肠前突即直肠前壁膨出症，是直肠前壁向阴道内突出，使得用力排便时直肠内的压力并不突向肛门而是突向阴道，进而导致粪便积存于前突的陷窝内，从而引起排便困难、疼痛等症状[2]，临床上以经产后女性最为常见。直肠前突属于传统医学的“便秘”“大便难”范畴。编纂于宋代的《圣济总录》中对便秘病因有详细的论述：大肠者，传道之官，变化出焉，产后津液减耗，胃中枯燥，润养不足，糟粕壅滞，故大便难而或致不通，凡新产之人，喜病此者，由去血多，内亡津液故也。临床上对直肠前突的治疗，轻中度患者以药物治疗为主，重度患者主要采用手术治疗。笔者课题组团队应用经肛闭式修补术联合自拟助阳通便膏方口服治疗71 例重度直肠前突患者，取得了较为理想的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2018年10月在本院肛肠科就诊的符合纳入标准的142例重度直肠前突患者为研究对象，采用随机数字表法将入选患者随机分为观察组（n=71，采用经肛闭式修补术联合自拟助阳通便膏方口服治疗）和对照组（n=71，采用经肛闭式修补术联合口服麻仁软胶囊治疗）。所有患者均为女性，观察组年龄25～64 岁，病程30～180 个月；对照组年龄27～62 岁，病程36～168 个月。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。研究经过医院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较 M（QL，QU）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》制定[3]，患者排便困难，出现腹胀、直肠内下坠感及排便不尽感，有时需用手按压肛门或阴道协助排便，可合并性交疼痛等症状；直肠指诊可以触及突向阴道的薄弱区，尤以做用力排便动作时明显；排粪造影检查前突的深度超过3 cm。（2）年龄在18～65岁且符合上述诊断标准者。（3）有性生活史者。（4）经过半年以上保守治疗无效者。排除标准：（1）合并有肠易激综合征者；（2）处于妊娠期或哺乳期者。（3）合并有严重心脑血管、肝肾及造血系统等疾病者。（4）不能配合治疗或中途退出者。

1.3 治疗方法

两组患者均接受直肠前突经肛闭式修补术治疗，所有手术均由同一组手术人员完成。手术步骤：患者简化骶管麻醉成功后，取截石位，术区及肛内、阴道常规消毒，铺无菌巾，以大弯钳纵行钳夹前突部位的直肠黏膜及部分肌层，剪除钳上的组织，3-0可吸收线自上而下绕钳连续缝合，再自下而上连续包埋缝合原切口以加固直肠前壁[4]。钳夹组织及缝合的过程中以另一只手食指反复探入阴道内，以防止因钳夹及缝合过深，造成直肠阴道瘘。手术完成后术区重新消毒，复方角菜酸酯膏适量纳肛，纱布块塔型压迫，最后应用院内自制“丁”字带固定。（1）观察组：从术后第2天开始，予课题组自拟助阳通便膏方口服。助阳通便膏组成：肉苁蓉300 g，淫羊藿300 g，肉桂150 g，桑椹200 g，白术200 g，山药200 g，郁李仁200 g，黑芝麻200 g，牛膝200 g，厚朴200 g，枳壳300 g，蜂蜜600 g。制备方法：将除蜂蜜外的11味中药净选后用清水泡40 min[5]。加入药物重量6 倍的水煎2 h后收取滤液，再加入药物重量5倍的水煎1.5 h后收取滤液。将两次收取的滤液混匀静置24 h，滤取上清液加热浓缩至500 mL，兑蜂蜜后加热浓缩至800 mL，分装成20 mL/袋。制备过程要严格按照标准，控制好加水量、浸泡时间及煎煮火候，以保证出膏率[6]。每天早饭前1 h、晚饭后1 h 各口服1 次，每次1袋，20天为1个疗程，共一个疗程。（2）对照组：术后第2 天开始，口服麻仁软胶囊（0.6 g×30粒，天津市中央药业有限公司），每天1 次，每次2粒，共20 天。两组患者常规换药7～10 天，治疗期间均忌烟酒辛辣刺激之物，饮食中增加粗纤维，保持肛周清洁。

1.4 观察指标

（1）便秘相关症状评分，记录患者治疗前及治疗20 天后便秘相关症状的缓解情况，采用便秘症状积分评分量表［7］，从排便的间隔时间、粪便的性状、排便费力程度、排便不尽感及直肠肛门阻塞感共5个方面对患者的便秘相关症状进行评分，每项按程度分5 级赋分，从低到高为0～4 分，所有评分由经过培训的并且对实验设计和分组等情况不知情的专业人员进行。综合临床疗效评价以上述5个方面计算积分值来评估两组患者的生活质量变化情况。计算公式：积分值减少=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。①临床痊愈，指便秘症状消失，总积分值减少≥95%；②显效，指便秘各项相关症状明显减轻，70%≤总积分值减少＜95%；③有效，指便秘各项相关症状有所改善，50%≤总积分值减少＜70%；④无效，指便秘各项相关症状不减轻甚至加重，总积分值减少＜50%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。于治疗1个疗程后计算总有效率。（2）记录两组患者治疗前及治疗20 天后心电图、血尿便三大常规及肝肾功能等安全性指标变化情况。（3）治疗期间出现不良反应及相应处理和转归。（4）半年后随访患者有无复发情况（指治疗有效的患者在停止相应治疗半年后，原有症状再度出现甚至加重），复发率=复发例数/总有效例数×100%。

1.5 统计学处理

应用SAS 9.2 统计学软件对相关数据进行处理。计量资料用M（QL，QU）表示，采用非参数检验进行比较；计数资料用（n）表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后便秘相关症状评分比较

治疗前，两组便秘相关症状评分对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，两组便秘相关症状评分均低于治疗前（均P＜0.01），且观察组排便间隔时间评分、粪便性状评分、排便费力程度评分及排便不尽感评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后便秘相关症状评分比较 分，M（QL，QU）

2.2 两组临床疗效与复发情况比较

两组全部完成治疗疗程，均未出现脱落病例。治疗一个疗程后，两组临床疗效对比，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。半年后随访发现，观察组复发7 例，对照组复发15 例，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.476，P=0.019）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 n

2.3 两组安全性情况

在整个治疗观察期间，两组患者均未出现影响治疗的明显不良反应，治疗结束后，复查所有患者心电图、血尿大便常规以及肝肾功能等安全性指标，均未见明显异常。

3 讨论

由于特殊的解剖结构及生理因素，直肠前突为女性便秘的常见原因，同时又容易被患者本人忽视。患者通常采用各种常规的治疗便秘的方法，但收效不佳，病情反复且加重，严重影响患者的工作和生活，部分患者甚至出现焦虑、抑郁等心理障碍[8-9]。通过医者的经验判断和排粪造影等客观检查[10]以明确诊断，改变患者对本病的认知，促使其接受并配合手术联合药物的治疗方案，可取得理想效果。对于直肠前突术式的选择，课题组团队经过了长时间的临床观察和总结，最终采用了经肛闭式修补术。该术式的优点是创伤小、操作相对简便、易于恢复，对于患者薄弱的直肠阴道隔进行加固修复，改变了肛直角[11-12]，使得患者的排便顺畅自然。

术后药物治疗联合患者机体功能调理可取得良好的远期疗效，改善患者的排便规律和粪便性状，可减轻坚硬粪便对直肠前壁的摩擦，减少复发，而中医药在这方面有着独特的优势。传统的汤药给药方式有易于吸收、生物利用度较高的优点，但因其口感苦涩、不易携带及储藏等缺点，使得许多患者不将其作首选治疗方案，而选择服用泻药以临时改善症状。课题组团队经过研究查找大量古籍资料，认为膏方可弥补汤药的上述不足。马膏是首次记载于经典文献《黄帝内经》中的膏方，只供外用。医圣张仲景《金匮要略》中的大乌头膏、猪膏等则是内服膏方的最初记载。近代大医秦伯未致力研究膏方，认为“膏方者，润泽也，非单纯之补剂，乃包含救偏却病之义”[13]。课题组在“大肠主津”理论的指导下，以肠道津液为切入点，自行研制了助阳通便膏方来改善便秘患者的肠道功能环境。方中肉苁蓉和牛膝补肾助阳通便，肉桂和淫羊藿助阳利阴，山药和白术健脾益气，上药共用，既助先天之阳，又补后天之本。桑椹滋阴润燥，郁李仁润肠通便。厚朴与枳壳合用，可行气宽中，消胀除满，使全方补而不滞。黑芝麻和蜂蜜作为赋形剂，前者滋阴补肾润肠，后者润肺生津通便，调和诸药，是改善膏方口感的主要成分。全方配伍严谨，通补兼施。通过临床应用观察，反映了“大肠主津”理论在功能性便秘治疗中的指导作用[14]。

经肛闭式修补术联合课题组自拟助阳通便膏方口服治疗重度直肠前突，在纠正患者异常直肠周围解剖结构的同时，又改善了患者的排便功能，加上膏方善治慢性病、易携易存贮、能耐常服用、毒副作用小、不良反应少等诸多优点[15]，提升了患者的依从性和本病的远期疗效，宜于临床推广应用。