以嗓音障碍指数与反流指数为指导的围术期护理在甲状腺癌患者中的应用

崔文婷

据美国权威数据库统计，美国2018年新发甲状腺癌53 990例[1]。我国甲状腺癌每年新发病例占所有癌症发病的1%～5%，发病率年龄呈现年轻化，并随年龄的增长而增加[2]。虽然随着微创技术的发展，喉返神经损伤及声带麻痹的发生率有所减少，但仍有部分患者术后出现嗓音异常、饮水呛咳等现象[3]。嗓音障碍指数是评价声带功能状态的多参数客观指标，反流指数能够明确咽喉反流症状的严重程度。本研究将嗓音障碍指数、反流指数作为甲状腺癌围术期护理的监测及护理导向指标，探讨其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月至2018年6月我院收治的甲状腺癌行甲状腺部分或全切除术患者102例作为研究对象，本研究经本院伦理委员会审议并通过，患者签定知情同意书。纳入标准：年龄20～75岁；行甲状腺部分切除术或甲状腺全切除术治疗；术后3 d发现嗓音障碍症状。排除标准：术前存在功能性嗓音障碍或语言障碍；术前存在声带麻痹或环杓关节脱位；术前发音系统缺陷；术前喉部形态或运动功能受损；术后出现喉返神经损伤。将患者随机等分为对照组和观察组，对照组：男22例，女29例；年龄20～75岁，平均(53.45±3.72)岁；甲状腺全切除术25例，甲状腺部分切除术26例；术后轻度嗓音障碍26例，中度嗓音障碍16例，重度嗓音障碍9例；伴发咽喉反流39例。观察组：男23例，女28例；年龄20～75岁，平均(53.43±3.68)岁；甲状腺全切除术24例，甲状腺部分切除术27例；术后轻度嗓音障碍25例，中度嗓音障碍18例，重度嗓音障碍8例；伴发咽喉反流39例。两组患者性别、年龄、手术类型、术后嗓音障碍程度、伴发咽喉反流情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组采用常规围术期护理，告知患者注意嗓音保护，避免暴饮暴食，禁食刺激性食物及高糖类食物，以减少刺激咽部及口腔黏膜。在发声后15 min内不能饮水，饮水以温水为主，减少咽喉、黏膜、肌肉刺激，避免过度用嗓及声带嘶哑等。观察组首先采用嗓音障碍指数量表(VHI)[4]及咽喉反流症状指数量表(RSI)[5]进行嗓音障碍与反流情况测查，依据测查结果实施相应护理干预措施。

1.2.1 嗓音障碍指数相关护理干预 依据VHI测查结果分为轻度嗓音障碍(1～30分)、中度嗓音障碍(31～60分)、重度嗓音障碍(61～120分)。

1.2.1.1 轻度嗓音障碍 采用嗓音保健训练，包括放松喉部、呼吸吐纳训练及运动姿势训练。喉部放松：需要保持口微张状态，经鼻部深吸气，呼气时发出微弱且均匀的气流，使两侧声带受气流冲击产生连续不断的如水泡一般的平稳的元音。呼吸吐纳训练：在喉部放松基础上嘱患者进行胸腹式联合呼吸，将手置于腹部，让其感受腹部随呼吸所产生的变化，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，熟练后取5 mm吸管1根含在上下唇间，紧闭双唇，避免呼吸时出现漏气现象，一手扶着吸管，一手感知呼气时气流变化，然后将吸管置于水中，用鼻吸气，经吸管将气体呼出，收腹时间在10 s以上。运动姿势训练：让患者自然直立，下颌放松微收，缓慢进行圆唇、伸舌、唇齿轻咬、舌尖打转的动作，锻炼口舌的灵活性。

1.2.1.2 中度嗓音障碍 在轻度嗓音障碍干预基础上进行喉部声带运动，包括共鸣发声、打哈欠练习及舌肌操训练。共鸣发声：以鼻咽腔的共鸣来增加发声时的穿透力和声音的响度，这个过程中帮助患者感受鼻腔共鸣，让发出元音“i”，再逐渐过渡至单词、词组、句子。打哈欠练习：以最大限度张口，保持下颌处于不动状态，深吸气，做打哈欠的动作，同时让患者体会打哈欠时双耳的闷堵感，保持此状态4～6 s，每天练习20次。舌肌操训练：打哈欠动作完成后，嘱患者用舌尖沿着四周的牙床、左右内颊及上下内唇间转圈，顺时针8圈、逆时针8圈。

1.2.1.3 重度嗓音障碍 在中度嗓音障碍基础上重建自身发声训练，在保持声带放松的状态下，嘱患者以低语样发音方式让声带处于完全闭合略外展状态，然后进行嚼音训练，即闭口状态，嘱患者做大幅度咀嚼运动，边咀嚼边发“a”“i”“u”等元音，再采用含水发声训练，即含35 ℃温盐水5 ml，同时发“a”音，放松喉部，每次持续20 s，每日持续3～4次，连续训练至术后3个月。

1.2.2 反流指数相关护理干预 患者术后确定存在咽喉反流时，含服金果饮咽喉片，每次2 g，每天6次，含服后进行摆喉运动及滑音运动，摆喉运动即指导患者保持肩颈部放松，用拇指及示指将甲状软骨扶稳后，进行小幅度、高频率地摆动，同时发出“a”“e”声音，放松喉体肌肉，用鼻吸气，并收腹10 s；然后进行滑音运动，嘱患者用鼻腔深吸气，然后发“wu”音，依据低音至高音顺序，逐渐升高音调，在达到最高音调后屏气3 s，最后张口缓慢吐气；最后取内关、足三里、合谷穴进行按摩，每个穴位每次按压15 min，每天2次，持续3个月。

1.3 观察指标 记录两组患者术后嗓音声学值、嗓音障碍及反流情况。嗓音声学值采用嗓音分析软件，采集指标包括最大声时及振幅微扰、基频微扰，由2名耳鼻喉科专业检测医师评价。术后3个月采用VHI和RSI测定两组患者嗓音障碍情况及食管反流情况，VHI共包括生理、功能、情感3个维度，每个维度10个条目，每个条目0～4分，总分0～120分，分数越高嗓音障碍越严重。RSI即对声音嘶哑，发音障碍，持续清嗓，痰多或鼻涕倒流，吞咽食物、水或者药片时存在梗阻感，饭后或躺下咳嗽，呼吸不畅，咽喉异物感等症状进行评估，13分以上表示存在咽喉部反流症状。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者术后嗓音声学值变化比较 观察组术后最大声时及振幅微扰均高于对照组(P<0.05)，观察组术后基频微扰水平低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后嗓音声学值变化比较

2.2 术后3个月两组患者VHI，RSI评分比较 观察组术后3个月VHI，RSI评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 术后3个月两组患者VHI，RSI评分比较(分，

注：1)为t值，2)为t’值。

3 讨 论

甲状腺癌手术治疗过程中受到麻醉插管及术中操作影响，容易造成声带水肿及创伤性炎症，喉部肌肉瘢痕，会产生咽喉疼痛、音质变化、声音嘶哑等嗓音障碍情况。有研究统计，不同范围的甲状腺切除术均会对术后1周的嗓音主客观检测指标产生影响[6]。甲状腺术后嗓音障碍会严重影响患者生存质量[7]。临床对于甲状腺术后嗓音相关并发症虽然可以通过喉镜诊断，但喉镜检查容易产生假阳性[8]。因此，嗓音障碍指数和反流指数是甲状腺癌术后常见的观察指标，但国内外多将其作为单纯的观察指标来判断临床疗效[9-10]。

嗓音障碍指数作为临床常用的发声障碍评估方式，具有实用性强、重复性好的特点，能够反映出自己感知的嗓音障碍对生活、工作、社会活动的影响[11]。而反流指数通过对咽喉反流造成的临床症状评估，能够确诊是否存在声带损伤、喉部声带软骨区的黏膜增生情况等[12]。但将嗓音障碍指数及反流指数仅作为观察指标无法全面体现两种量表的实用价值。

嗓音声学参数是评价嗓音质量的常见客观指标[13]，基频微扰、振幅微扰是相邻周期声音频率和振幅的变化差异，是对声音嘶哑及粗糙程度的直接反应指标；最大声时能够反应呼吸系统为发声所提供的最大动力。本研究通过VHI，RSI对嗓音障碍程度及喉部反流情况进行鉴别，同时为不同嗓音障碍程度的患者构建出个性化的护理措施，轻度嗓音障碍患者通常没有声带黏膜病变，声带组织及黏膜的完整性和柔韧性破坏较少，仅需嗓音保健训练就可以有效改善[14]；中度嗓音障碍患者多数存在喉部炎症、声带水肿等，术后需在嗓音保健训练基础上配合喉部声带运动，避免术后喉部肌肉粘连；重度嗓音障碍患者一般存在组织纤维化、肿块压迫等症状，需要重建自身发声训练，改善术后嗓音异常情况。同时，也需要强调不适当的嗓音锻炼会造成喉部炎症加重[15]。因此，在进行嗓音功能锻炼前需要明确嗓音障碍程度，而VHI是有效界定嗓音障碍程度的评估指标。

依据反流指数构建的护理干预，以降低喉部炎症水平、缓解水肿程度为目的。金果饮咽喉片适用于慢性咽喉炎，能够降低喉部疼痛及咽部红肿症状。在含服金果饮咽喉片时进行摆喉运动及滑音运动，能够避免咽喉部干燥，缓解喉部炎症，逐渐提升发声的声调，继而扩大最大声时。最后进行穴位按摩，能够有效促进喉部水肿缓解，减轻喉部疼痛感。含片、喉部运动、穴位按摩三者相结合，相互辅助，相互促进，有效修复喉部炎症及疼痛水平，降低反流指数。

综上所述，嗓音障碍指数与反流指数适用于甲状腺癌术后护理阶段及护理效果评估，以嗓音障碍指数及反流指数构建的护理措施能够有效降低术后的嗓音障碍程度及反流程度，改善嗓音声学值水平，护理借鉴价值较大。