宫颈癌根治术后继发性下肢淋巴水肿危险因素与预防策略

王晓苏 陈月华 何翠琴

随着宫颈癌筛查的逐年推广，宫颈癌早期确诊率、生存率得到了提升，下肢淋巴水肿是宫颈癌术后常见并发症之一，多单侧出现，其发生机制为手术、术后锻炼、治疗等因素引起的下肢淋巴管或淋巴结缺损，造成淋巴液回流障碍继而发生水肿，严重者甚至出现组织纤维化，甚至关节功能障碍[1-2]。但该并发症的早期诊断及预防在国内还未引起足够重视，关于其预防多以经验性护理为主，尚缺少针对性预防策略[3-4]。为此，本研究纳入80例宫颈癌患者，记录其根治手术后下肢淋巴水肿发生情况并分析其危险因素，制定其临床预防的针对性护理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：经病理检查确诊为宫颈癌；患者同意手术治疗；术后配合复查及随访。排除标准：合并心源性、静脉血栓性、营养不良性、肾源性、原发性淋巴系统疾病性下肢水肿；术前双下肢活动功能异常；过度肥胖下肢周径较大；术后死亡；继发性宫颈癌。选择2017年6月至2018年6月于我院行宫颈癌根治术的80例患者为研究对象，年龄≤60岁40例，>60岁6例。淋巴结清扫数目：<10个25例，10～20个27例，>20个28例。术后放化疗60例。肿瘤分期：Ia期25例，Ib期27例，IIa+IIb期28例。合并糖尿病15例，合并高血压12例。每日站立时间：≤3 h 32例，>3 h 48例。术后引流时间：≤4 d 17例，>4 d 63例。术后卧床时间≤3 d 18例，>3 d 62例。

1.2 方法 第1阶段为随访调查，采用腹腔镜宫颈癌根治术，术后教授患者“下肢淋巴水肿自感症状评估问卷”[5]评定方法，该问卷包括下肢水肿、沉重感、局部肿胀、疼痛、感染、麻木、活动功能7项，共20个条目，回答“是”“否”得1分或0分，在国内人群中经验证其信效度良好，Cronbach’s α系数为0.94。问卷评分≥4分即可判定为下肢淋巴水肿。第2阶段为危险因素调查分析[6]，调查内容包括年龄、淋巴结清扫数目、术后是否放化疗、每日站立时间、肿瘤分期、术后引流时间、术后卧床时间、合并糖尿病、高血压，分析其对发生下肢淋巴水肿的影响。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.00统计学软件，多因素进行logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 宫颈癌根治术后继发性下肢淋巴水肿情况 80例宫颈癌根治术患者术后发生下肢淋巴水肿20例，发生率25.00%，左侧12例，右侧8例。

2.2 宫颈癌根治术后继发性下肢淋巴水肿多因素分析 以是否发生下肢淋巴水肿为因变量(是=1，否=0)，以年龄、淋巴结清扫数目、每日站立时间、肿瘤分期、术后引流时间、术后卧床时间为自变量，变量赋值见表1。logistic回归分析显示，年龄、淋巴结清扫数目、术后放化疗、每日站立时间是宫颈癌根治术后继发下肢淋巴水肿的独立危险因素，见表2。

表1 变量赋值表

表2 宫颈癌根治术后继发性下肢淋巴水肿多因素分析

3 讨 论

下肢淋巴水肿早期以凹陷性水肿为主要表现，随着病情发展出现自觉肿胀、刺痛、沉重、麻木，远期出现组织变硬、患肢增粗、表皮角化粗糙等，可引起关节功能障碍，活动不便[7]。相关报道显示[8]，宫颈癌根治术后下肢淋巴水肿发生率在3%～40%，本研究80例患者术后发生下肢淋巴水肿20例，发生率25.00%。随着对下肢淋巴水肿认识的加深，如何预防宫颈癌根治术后下肢淋巴水肿的发生对提高患者的预后具有十分重要的意义。既往护理包括下肢功能锻炼、饮食护理、健康教育等，缺乏针对性预防措施[9]。为此，通过研究下肢淋巴水肿发生的危险因素为其制定预防措施提供依据。

多因素logistic回归分析显示，年龄、淋巴结清扫数目、术后放化疗、每日站立时间是宫颈癌根治术后继发性下肢淋巴水肿的独立危险因素。分析如下：(1)年龄。随着年龄的增长，缺损淋巴管、淋巴结修复能力下降，加之老年患者活动量减少，均是引发淋巴回流障碍相关下肢淋巴水肿的重要原因[10]。老年人群是下肢淋巴水肿的高发人群，因此针对老年群体，首先需要密切关注其小腿肿胀程度的评估，如无弹性卷尺测量法测量下肢肿胀程度，结合多媒体、微信群等多元化健康教育使之掌握下肢颜色、沉重感等淋巴水肿早期诊断方法；教授患者髋外展及主动髋、膝关节运动可促进肌肉收缩，改善静脉回流[11]。(2)术后放化疗。术后放化疗患者受到放射线照射、化疗药物影响，导致盆腔小淋巴管、毛细淋巴管闭塞，大淋巴管变窄、周围组织纤维化，加重侧支循环、淋巴回流通路损伤，从而造成下肢淋巴水肿[12]。针对术后放化疗的患者，在进行放射及化疗时尽可能选择靶向治疗，以减少盆腔正常淋巴管的损伤；放疗时优化放射剂量，合理使用铅毯；化疗期间降低饱和脂肪酸、高纤维食物摄入；有效的床上及床下肢体活动等措施降低下肢淋巴水肿风险[13]。(3)淋巴结清扫数目。淋巴结清扫数目越多损伤淋巴系统就越严重，淋巴回流障碍造成下肢水肿发生率也相应增加。因此，术中需要在打开输尿管隧道、子宫切除等步骤上充分止血，减少正常组织损伤；淋巴结清扫时按顺序系统清扫，并采用流动水清洗，及时清除黏液、血液等，以降低淋巴管损伤及阻塞[14-15]。(4)长时间站立。长时间保持站立位会增加下肢淋巴负荷，影响淋巴液回流，继而增加淋巴水肿风险。术后应减少长时间站立或静卧时间，以规律运动锻炼或站立—坐卧交替等降低下肢淋巴负荷，促进淋巴液回流[16]。

综上所述，宫颈癌根治术后下肢淋巴水肿，受年龄、淋巴结清扫数目、术后放化疗、每日站立时间等多种因素的影响，可根据相关危险因素制定预防策略，降低下肢淋巴水肿发生率。