成人腹股沟疝腔镜疝修补日间手术延迟出院的危险因素分析

李俊，范吉利，康中强

(柳铁中心医院普外三科，广西 柳州)

0 引言

世界范围内每年有2000 万患者接受腹股沟疝修补术[1]，这给各国的医疗资源带来一定的压力。随着安全规范的腹股沟疝日间手术体系的建立，欧美已将开放的腹股沟无张力疝修补术常规列为日间手术[2]，取得了很好的社会效益和经济效益。腹股沟疝腔镜疝修补(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)较开放疝修补术后并发症发生率更低，疼痛更少，术后恢复更快[3]，因而更具日间手术的优势，但由于全麻术后副反应及部分老年患者术前合并有其他基础疾病，因而LIHR 日间手术仍有争议[4-7]。本研究通过对腔镜疝修补治疗成人腹股沟疝日间手术临床资料进行回顾性研究，分析延迟出院的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2019 年2 月我院开展的89 例LIHR 日间手术模式患者临床资料，收集患者资料：包括年龄、性别、体重指数(Body Mass Index，BMI)、ASA 等，所有患者临床及随访资料完整。入院的89 例患者当天行LIHR，其中71 例如期出院(入院24～48h)作为对照组，18 例因术后恢复欠佳转入普通病房延迟出院(入院48h 后)作为研究组。

1.2 手术方法

手术麻醉皆为气管插管全麻，所用补片为法国美敦力公司PP1509G 自固定补片。患者头低位，完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)法常规在皮肤做脐至耻骨连线上三个trocar切口，进入层面为腹膜前间隙，在此间隙找到耻骨结节，向两侧腹股沟区域探查，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合腱上至少3cm，外下方至精索6～8cm，注意保护腹壁下动脉及下方股血管、外侧的髂腹股沟神经，游离疝囊，小疝囊直接剥除，大疝囊结扎后切断，远端旷置，精索腹膜化后，显露肌耻骨孔，平铺补片于腹膜前间隙。经腹腹膜前疝修补术(trans-abdominalpreperitoneal，TAPP) 法进入腹腔探查后，在疝内环口上方1cm 打开腹膜向外至髂前上棘，游离上下缘腹膜瓣，进入前间隙。分离范围内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2～3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索部分腹壁化，平铺补片，覆盖肌耻骨孔。

1.3 观察指标

比较两组患者一般资料，包括年龄，性别，BMI，ASA1/2/3，平均手术时间(min)，恢复时间(min)，术后并发症(尿潴留、恶心、呕吐等)，单侧疝/ 双侧疝。将年龄、BMI、ASA1/2VSASA3、平均手术时间、术后即刻并发症及单侧/双侧疝等因素纳入多因素分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用检验；影响出院的危险因素分析采用多因素Logistic 回归模型进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

89 例接受LIHR 日间手术患者，研究组18 例，对照组71 例。 平 均 年 龄：研 究 组 平 均(62.3±12.82) 岁，对 照 组 平均(56.5±13.8)岁； ≥60 岁患者：研究组12 例，对照组33 例，差异有显著性(P＜0.0001)；研究组和对照组男性分别为16 例和66例。研究组和对照组BMI 分别为(25.7±3.6)Kg/m2、(26.4±3.5)Kg/m2；ASA1/2VSASA3 研 究 组16/2，对 照 组69/2。两 组 患 者性 别、BMI、ASA 评 分 无 显 著 性 差 异(P＞0.05)。研 究 组 平 均手术时间(66.4±23.2min) 明显长于对照组(61.3±21.1min，P=0.009)。研究组恢复时间(81.1±45.9 min) 明显长于对照组(67.6±31.3min，P=0.02)。研究组术后即刻并发症明显高于对照组(P＜0.0001)。研究组LIHR 单双侧疝患者比例(13/5)与对照组(56/15)相当(P=0.07)。

单因素分析结果表明：性别、BMI、ASA1/2VSASA3、单侧或双侧疝组间对比差异无统计学意义(P＞0.05)，而年龄≥60 岁、平均手术时间、恢复时间、术后即刻并发症组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表1。将年龄、BMI、ASA1/2VSASA3、平均手术时间、术后即刻并发症及单侧/双侧疝等因素纳入多因素分析，结果表明年龄、平均手术时间延长和术后即刻并发症是LIHR 日间手术延迟出院的独立危险因素，详见表2。

表1 单因素分析腔镜疝修补日间手术延迟出院的危险因素

表2 多因素分析腔镜疝修补日间手术延期出院的危险因素

3 讨论

本研究89 例患者均治愈，其中按时出院71 例，延迟出院18例。年龄、手术时间和术后即刻并发症发生是LIHR 治疗腹股沟疝日间手术延迟出院的主要原因。欧美国家已报道的延迟出院原因主要包括：年龄、手术时间、双侧疝和复发疝以及术后并发症等，这和我们的研究结果相似[6-9]。术前早期考虑这些因素，可以使手术资源得到最大限度的利用，同时也会进一步减少医疗费用。

长期以来，人们一直认为LIHR 可以作为日间手术安全、有效地进行[9]，LIHR 手术是单侧或双侧腹股沟疝的首选方法[10,11]，然而，由于各种原因，这项技术并没有得到外科医生一致认可。对美国疝协会成员进行的一项调查显示，50%以上的外科医生行腹腔镜手术修复腹股沟疝，因缺乏训练，手术时间增加，费用亦增加，这是选择开放手术的最常见理由[12,13]。我们的单侧原发性腹股沟疝修补术大约需要35～45 分钟，双侧需要45～60 分钟，平均手术时间与手术经验相关，团队中经验丰富者手术中转开放率极低，手术相关的并发症发生率也低。我们的分析并没有显示双侧或单侧修补是延迟出院的独立预测因素，但平均手术时间却是延迟出院的危险因素。手术时间长，麻醉期间病人生理参数的变化以及术后恶心、呕吐等副反应机率增加可能是这一发现的潜在解释。因此，鉴于腹腔镜疝修补术有一个相对较慢的学习曲线，作为行腹腔镜疝修补日间手术的中心，所有手术都应有高年资专科医师在场，如果遇到困难，立即介入，这有助于控制平均手术时间，尽量减少术后即刻并发症发生，降低日间手术延迟出院率。

我们的研究提示：年龄是LIHR 日间手术延迟出院的危险因素。Palumbo[14]发现年龄并不是日间手术延期出院的主要因素，但Vigneswaran[15]认为：老年患者腔镜术后尿潴留、血清肿发生率增高，且血清肿多出现在手术几天后，可使非计划再入院率增加，这与我们的结果类似。我国的孙立教授[16]认为：术前详细的评估筛选，选择合适的麻醉和手术方式，术后加强管理和随访，老年患者也是可以享受到日间手术带来的便利。另外，尽管我们的研究显示两组患者ASA 分级没有统计学差异(P＞0.05)，但延迟出院患者中ASA3 所占比例是高于对照组的。这提示我们在腔镜日间手术患者的筛选中，按照欧洲疝指南建议[4]可能更具安全性。过去10 年，随着生活水平的提高，肥胖患者增加。肥胖患者最重要的合并症之一就是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，这给日间手术的麻醉带来了严峻挑战。日间手术的患者准入标准也发生了改变。英国许多单位的做法是常规登记体重指数(Body Mass Index，BMI)高(＞30 kg/m2)的患者以及所有被归类为ASA3 的患者，以评估日间手术。2002 年，国民保健制度将日间手术的BMI 限制提高到35 kg/m2；然而，有医疗团体建议，高 BMI 患者应被排除在日间手术之外[17]。我们的研究结果是BMI 不是延迟出院的危险因素。尽管如此，我们的做法是鼓励肥胖患者在择期手术前减肥。

4 结论

尽管对于LIHR 日间手术延迟出院相关的一些因素是无法改变的，但术前仔细选择病人，严格的医师培训准入，术后严密随访，对于减少延迟出院患者的数量，保证LIHR 日间手术的安全至关重要。只有安全的LIHR 日间手术才能真正缓解就医压力、节约医疗成本、并能获得患者满意。