以“提高临床实践能力”为导向建设儿科学专硕并轨研究生培养新体系

翟 瑄 何大维 梁 平 罗 庆 杨 超 宿玉玺

(1.重庆医科大学儿科学院；2.国家住院医师规范化培训示范基地(儿外科)400014 重庆)

当前,我国的儿科医生缺口至少约有20万。尽管国内部分医学院校相继重新开设了儿科医学本科教育课程，但社会对高层次、成熟型儿科医师(如儿科学专业学位硕士研究生)的需求仍无法在短时间内得以缓解。究其原因，缺乏规范的、有针对性的儿科医师培养机制是重要因素之一。因此，对进入临床学习期的专业学位研究生强化实践操作能力和临床综合素质的培养，以住院医师标准进行并轨规范化培训，使其毕业后尽快适应临床工作，是当前儿科学研究生培养的重点。在儿科系2016级专硕并轨研究生培养中，我们以“提高临床实践能力”为导向，以住院医师规培考核目标为基准，构建了新的培养体系，取得了良好效果，现报道如下。

一、资料与方法

(一)研究目标

本研究以儿科系2016级专硕并轨研究生为研究对象，采用研究生培养与住院医师规范化培训并轨实施的方法，将培养结束后的考核成绩与2015级对比，评价培养效能。

(二)研究方案

本研究建立的新培养体系核心内容包括“一项管理制度、两套考核体系、三门特色课程、四种教学方法”。详细实施方案如下：

1.“导师负责制”为核心的管理制度

传统的专业学位研究生培养管理模式是教务处(科)和/或教研室负责管理，执行每个研究生的临床实践教学计划，研究生导师的管理权限不足、力度不够、责权利不明，加上导师责任心、管理方法的差别，导致研究生培养效果差异明显。我们新的培养体系采用了导师全权负责制度，即由每个研究生导师自主执行、监督实施自己研究生的培养计划，从而降低管理成本，提高管理效率。导师负责制将中国传统观念中的“师带徒”理念引入教学管理，在“一对一”“点对点”的临床教学模式下，专业学位研究生有更多的机会直接向导师学习临床技能，从而取得更快的进步。

2.临床技能培训课

为专业学位研究生设置的“临床技能培训课”，授课教师为外科主治医师以上职称、有五年以上教学经验的临床医师，内容涵盖住院医师“三基”要求的全部临床操作。临床技能培训的开展依托于儿科学院“医学模拟培训中心”，包括技能培训教学、医学虚拟训练、基础技能训练、急救技能训练、综合技能训练等多个平台。

3.临床知识拓展课

区别于科学学位研究生的课程设置，我们在专业学位研究生培养体系中设置了以介绍临床诊疗进展为主题的“临床知识拓展课”。由各亚专业学术带头人和业务骨干授课，主要介绍本亚专业在常见病、多发病、疑难病诊疗中的进展，以及国内外发展方向。这种以临床为核心的知识拓展课不仅可以使学生学习到最前沿的临床知识，还可以培养学生的临床研究思维，为将来进行临床科研打下坚实基础。

4.基于医患纠纷案例的早期执业风险教育课

新培养体系为专业学位研究生增设了“基于医患纠纷案例的早期执业风险教育”这一特色课程，使学生在正式进入临床工作前接受职业风险教育并学习到合理的处置方案。该教学以CBL的方法引导学生早期树立规范行医、主动规避医患纠纷风险的意识，最终有益于医者、患者和整个社会。

5.早期临床实践

新培养体系在研究生理论课学习阶段即安排他们利用周末进入各自亚专业病房进行临床实践，通过让研究生提前进入专科见习或实习，增强研究生对本学科的认知和归属感，增加其学习兴趣，早期接触临床工作，有利于在后期实习中快速适应临床工作、提高工作效率。

6.3D打印模型教学

由于3D打印在形态学方面有很好的展现能力，以3D打印教具教学为主要方式的可视化教学在外科临床教学方面有很好的发展前景，对专业学位研究生的培养有较大促进作用。本教学组在多年的教学实践中发现，3D打印教具的应用及其教学资源库的建设对研究生的理论课教学、临床示教以及实习带教均具有重要意义，有利于理论课教学的规范和统一，使临床实践教学摆脱困境，有利于医患沟通能力的提升。我们将儿外科各亚专业常见的疾病进行有组织的收集，并利用3D打印技术打出实物模型，建立3D打印教学资源库，通过有序的归类、存储、维护和严格的使用管理，使其能有效地服务于专业学位研究生理论及实践教学。

7.数字化教学资源库及手术直播系统教学

本教学组在医院的大力支持下建立了国内中西部地区第一个小儿外科手术直播系统，通过手术室内的4K高清摄像头采集画面和光纤无损传输，将医院九个手术间的各类手术进行直播，在学院内的每一间教室甚至每一台移动设备上均可收看，为外科手术教学提供了无可比拟的优越条件。同时，我们将全部儿外科经典手术进行了录制，视频存入数字化教学资源库，在儿科学院网络教学平台上设置了登录链接，专业学位研究生均可以凭授权码登陆网站后，点击手术名称进行线上的观摩、学习。

8.移动终端、微信平台教学

“互联网+”教学是目前发展迅速的新教学方式，其便捷、高效的优点为专业学位研究生临床知识的学习提供了便利。本教学组在研究生临床教学中推出“移动终端、微信平台教学”方式，以搭建师生互动平台，增加交流机会，提高教学效率。

(三)评价方法

1.形成性评价

我们采用形成性评价的方式对专业学位研究生进行考核，从而更加准确、客观地反映其在临床学习阶段的学习态度、学习效果。形成性评价在毕业成绩中占比50%，包括出勤率考核10%，临床专业知识20%，临床技能考核20%。

2.客观结构化临床考核(OSCE)

OSCE考核是对专业学位研究生临床技能的综合测试，占毕业成绩的50%，包括病例考核站、体格检查站和临床技能站。

二、结果

(一)教学效果评价

将2016级儿科学专硕并轨研究生形成性评价和OSCE考核成绩与2015级对比分析，显示新的培养体系实施后，学生临床思维能力、实践操作能力均有较大提升，结果有统计学差异，详见表1、2。

表1 2015级、2016级儿科学专硕并轨研究生形成性评价考核成绩对比(±s，分)

表2 2015级、2016级儿科学专硕并轨研究生OSCE

(二)师生满意度调查

通过调查问卷的形式对授课教师及学生分别进行了满意度调查，结果显示授课教师和学生对新的培养体系表示非常满意的分别占77.3%、85.2%，详见表3。

表3 新培养体系的满意度调查

三、讨论

目前，儿童占我国总人口的17%，但在全国的246.6万执业医师，儿科医师仅占3.9%，比照欧美发达国家1比1000的标准计算，我国儿科医师的缺口至少约有20万[1]。“二胎政策”实行后，随着新的生育高峰出现，全社会对儿科医师的需求更加迫切，儿科医疗资源供需矛盾问题更加凸出。究其原因，除儿童医疗卫生机构严重不足、工作强度过大、医患关系紧张、收入偏低等，儿科医师培养能力不足、培训机制不健全也是重要原因[2]。综合性医院儿科发展举步维艰，儿科医师临床诊疗能力、医疗技术、人才梯队培养亟待增强[3-4]。

作为外科学的重要分支，小儿外科学是一门对实践操作能力要求极高的学科。因此，在儿科学专硕并轨研究生的儿外科培养阶段，强化其实践操作能力的培养，有效提高毕业生的临床工作能力是培养的重点和难点。针对这一问题，在近年的研究生培养实践中，我校儿科学院外科教研室已在“专业型研究生临床导师制教学模式建设”“多媒体教学资源库建设”“3D打印教具应用”“微信教学平台建设”等方面做了多方面的尝试和探索，取得了初步成效[5-8]。在2016级儿科学专硕并轨研究生的培养中，我们尝试了新的培养体系，以研究生的临床实践能力培养为核心，以住院医师规范化培训目标为基准，切实增强学生毕业后的临床工作能力，为社会输送更多更好的“实用性人才”，有效缓解当前对高层次儿科医师的社会需求，并探索一条儿科专业学位研究生培养的新途径。

本研究中构建的新培养体系实现了三个转变。首先是管理模式的转变：“导师负责制”将专业学位研究生的管理模式由既往的“研究生管理处——教研室——导师”三级管理转变为以导师为核心的一级管理，从而下沉了管理层级，明确了责任主体，加大了管理力度；同时，通过导师考核排名+奖惩制度(次年前三名增加招生名额、后三名限制招生)，激发了研究生导师的主观能动性，提高了管理效率。其次是课程设置的转变：既往的课程设置并未充分体现临床实践能力的培养目标，而当研究生与住院医师并轨培养后，在规培毕业考核和执业医师资格考核的导向指引下，临床技能培训应与住院医师“规培”紧密结合[9]，课程内容也应突破既往的常见病、多发病诊疗[10]。为此，我们设置了“临床技能培训课”“临床知识拓展课”和“医疗法规学习课”三门特色课程，分别在临床思维、临床操作和法律法规等不同方向、不同层面上对专业学位研究生进行临床综合能力的培养，使其具备较全面的医学、人文素养，成为实用性人才。最后是教学方法的转变：对专业学位研究生的培养方法，国内外已有较多探索[11]，我们引入的四种新教学方法进一步丰富了专业型研究生的教育教学方式，尤其是3D打印模型教学、手术视频教学等现代化模拟教学方式的引入，实现了理论知识和临床操作的直观可视化，提供了重复教学的机会，有效提升了教学效果。本教学组在形成性评价和OSCE考核等教学评价方法的应用方面也积累了较多经验[12]，从而为新教学体系的培养效能评估提供了科学有效的方法。研究结果显示，在新的培养体系下，2016级儿科学专硕并轨研究生的临床理论知识和实践操作能力比往届有较明显的提高，临床教师和学生对新的培养体系也有较高的评价。总之，我们通过改革管理制度、设置特色课程、引入新教学方法等措施构建了儿科学专业学位硕士研究生培养新体系，与住院医师规范化培训并轨实施，取得了较满意的成果，值得进一步完善和推广。