若赋予更大权责，疾控中心能及时预警疫情吗?

辛颖

2020年2月7日，人们在武汉市中心医院门外摆上花束悼念李文亮。图/ 法新

在整个疫情期间，疾控系统肩负着流行病学调查、疫情防控的重任。正因重任在身，疾控系统在疫情早期的预警工作受到诸多指摘。

多位业内专家回顾新冠肺炎暴发早期的工作得失，不约而同提到2003年非典（SARS）疫情以后，中国花巨资建立的“传染病网络直报系统”（下称“直报系统”）并未充分发挥作用。

2020年1月24日，传染病网络直报系统新冠肺炎动态监测功能上线之前，包括疫情的中心武汉在内，在长达28天的时间内，主要通过口头、邮件、电话上报新冠病毒感染者。或者说，本应发挥预警作用的直报系统，在本次疫情最初的28天，失灵了。

不仅信息阻塞，被派往武汉的专家组成员也表示在实地调查受到阻碍，并未了解到真实情况。

应为重大公共卫生事件“吹哨人”的中国疾控中心（CDC），夹在掌握病例的地方医院与行政决策权的国家卫健委之间，进退失据。钟南山院士直接提出，CDC只是一个技术部门，不仅要提高地位，而且要有一定的行政权。

疾控中心“再行政化”可行吗？

“再行政化”，是因疾控工作曾经被赋予过行政职能，但在2000年初启动的改革中，CDC从原卫生部被划分出来，在卫生防疫站的基础上，组建各级CDC和卫生监督所，CDC成为纯技术型事业单位，不再承担监督执法行政职能。地方疾控归属各地卫生行政部门管辖，国家疾控中心做业务指导，归属原国家卫生部。从中央到地方围绕应急反应系统，构成传染病四级防御体系。

2003年SARS后，财政大量投入于基础设施建设，如传染病网络直报系统，而公共卫生领域的“软实力”没有获得更多改善。

对疾控体系的“行政化”，多有争议。但对于疾控系统作为专业技术机构，必须具有足够的独立性进行专业判断，业界能够达成共识。

然而，如何提供专业人士的影响力却存在截然不同的建议方向，“吹哨人”的作用究竟如何才能实现？《财经》记者采访了北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立、中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光、浙江大学社会治理研究院首席专家顾昕、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）公共卫生学院副院长张作风，以及美国佐治亚大学公共卫生学院健康政策与管理系副教授、原美国疾控中心资深经济师陈茁等多位公共卫生领域专家，一场围绕疾控改革的讨论得以展开。

疾控体系因何失灵

《财经》：此次疫情早期报告中，直报系统没被有效使用，基层选择电话、邮件等传统方式上报，这是什么原因？

曾光：早期疫情不属于法定传染病，没有按照规定的突发公共卫生事件的渠道及时上报。其实，上报的渠道很多，医院可以书面报告，也可以网络报告，或者电话报告，各种方式都可以。2019年12月30日晚上国家疾控中心主任从网上看到信息后，当即就给国家卫健委的领导打电话，汇报情况，第二天一早专家组团队就去武汉调查，这是国家疾控中心的常规反应模式。

我们应该总结教训，信息到底卡在哪了？卡在谁身上？总结的时候就应该把蓋子全都揭开。开诚布公地看，相关人都是怎么想的？怎样做？这里可能有科学认识的问题，这是难免的。那么也可能有其他不可推卸的问题。如此重大的疫情事件必须搞清楚，应该给社会一个交代。

刘远立：直报系统是很早就建好了，但得有足够的人员操作才可以。首先，医院的人员到底是否有这个能力。医院每天连病人都看不过来，是否能做好专业报告。

《财经》：我们在一线采访中发现，虽然直报系统已经设置了缜密的纠错机制。但医生依然更担心自己错报，而不是延误或者漏报，有这样的顾虑，是否有制度设计的原因在其中？

张作风：从现有的报道看，政府卫生部门官员上报病例时，要考虑到可能因为病毒暴发而引起社会不稳定，或者可能对个人职务升迁的影响。有这么一个实际问题，干部领导关心自己的职位，主要对上面负责，但是对群众负责的考虑可能有限。这可能是在疫情早期，病例报告不透明，未引起政府上层足够重视，未能有效控制起始小型暴发的原因之一。

顾昕：直报系统花了大钱建设，却没有成为一个专业人员的操作系统，填报行为仍然是行政行为，领导审批是关键，领导说报，你就会报。只有口头上说是法定义务，但法定义务没有走向“制度化”和“专业化”，于是就演变成“行政化”。

其实只需要制度建设，一种是正向激励，一种是负向激励。及时准确上报，给予奖励，如果漏报、瞒报、误报，相关机构都应该受罚。

陈茁：在美国医生有充分的动机上报传染病，而没有动机瞒报。有几种情况，一是自己开的诊所，如果上报，他有可能从州政府、联邦政府获取财政补贴。甚至有些州，对及时上报，上报数量多，还有额外奖励。反之，如果传染病导致诊所生意减少，可能就是毁灭性的打击。

医院也是一样，其中一个杠杆就是国家老年医保（medicare），这是美国政府会向绝大部分医院提供的一项医疗保险，也是医院很重要的一个收入来源。政府部门会对医院提一些要求，降低医院感染就是必要条件之一。如果因为瞒报传染病而导致了院感，那么，在后续的医保报销中，费用就会成比例地扣除，多达上亿美元，对医院收入是很大的打击。

这也能给中国一个很好的提示，靠自觉不太可能，要做好激励机制。

刘远立：我们建立了一个依赖于人工上报的直报系统，事实证明医疗卫生人员不会自觉自愿地上报，存在漏报、瞒报问题。

所以，我建议的解决方案是升级信息系统建设，打通疾控监测系统和医院的病例系统。那么通过监控用药、抗生素使用、聚集性发热、无法诊断等因素，对症状监测和病种检测同步进行。自动上报，不增加任何人工成本。

《财经》：1月20日前国家卫健委三次派专家组前往武汉调查，皆未指出医护人员感染和“人传人”等问题，如何看中央专家组和基层疾控的关系？

陈茁：在美国也会有联邦的CDC向各州派专家组调查的情况，但是由于责任划分明确，宪法规定公共卫生、教育和公共安全，都是州的职责和主权，所以一定是州政府主动发起请求，联邦才派专家过去。

如果有新发传染病的话，地方是肯定会向联邦发出请求的，因为CDC的专家了解、判断情况后，地方才可以从联邦拿到财政资助。地方一般来说不会瞒报，因为瞒报或者延迟上报没有任何好处。

《财经》：可以说，中国疾控系统没有成为“吹哨人”，直接影响防疫程序启动迟滞？

刘远立：对疾控系统失灵，导致我们在这次应对疫情时非常被动的说法，我不同意。首先，武汉早期没有控制好，绝不是医疗卫生系统专业人员的责任，更不是疾控体系的责任，而是当地行政官员的责任。

地方疾控只是技术服务单位，受同级卫生行政部門限制，继而受地方政府管辖。传染病防控是一个系统工程的布置，不能狭隘地、机械地、片面地当成一个技术活。然后出了问题，板子就打在卫生行政部门，打在疾控系统身上。

《财经》：在疫情防控、应急管理的政府决策中，疾控是否在这个决策体系中被边缘化了？

张作风：我认为中国的疾控体系最近一段时期被弱化了，在这次疫情中的一个体现就是流行病学专家没有话语权。一个例证是早期向公众介绍信息的，都不是流行病学者。流行病学专家在疾病病因发现，切断传染源控制传播途径方面是有专业训练的。

刘远立：CDC被边缘化与否，是地方领导的问题。北京市主要领导疫情期间每天三个常规会议，早上第一个就是在市CDC进行的疫情研判会，非常重视专业意见。

“行政化”是否解决之道

《财经》：CDC是否应当被授予信息发布的权力？

曾光：CDC面临的问题，不是话语权的问题，而是人员队伍在滑坡。CDC只有向上级行政部门汇报的权力，没有对外公布的权力，这项工作是由卫健委来负责。

大家总是问CDC专家为什么不解释，CDC专家已经把调查的信息对上级说了，没有授权不能对公众、对记者说，这是纪律。事实真相上级领导清楚。

顾昕：对于CDC的专业风险判断是否单独公开，公开到什么样的程度，应该由法律授权。有分歧、有争议不可怕。但我认为，只要有多渠道的信息公开，就会对决策有更好的推进，决策者会更加谨慎，公众在诸多信息中也能学会判断，而不是单纯地恐慌，也不是单纯的听取。

刘远立：政府要发布的不仅仅是传染病的数据，还要协调各种信息，所以统一发布是一个不错的机制。但应该设立，在什么情况下允许越级上报。现在缺乏这样的机制。

《财经》：各级卫健委内均设有负责疾控的行政部门，加之各级疾控中心，在疫情中两套信息传递系统，如何协调？

陈茁：中国CDC和卫健委肯定是要区分开来。在美国其实也是类似的，美国卫生部下边也有一个疾控办公室，更专注政策性的内容，给卫生部长做专业决策提供支持。但是真正的执行，比如控烟、糖尿病管理还是要靠美国CDC来做，因为卫生部门没有足够的人来做这件事情。疾控局办公室更像决策支持，CDC是一个执行部门或是职能部门。

《财经》：对比中、美两国CDC体系，有哪些异同？

刘远立：美国CDC是从中央到地方的垂直体系，中央也是担心各州会有地方政府本位主义，垂直系统能够避免瞒报。中国仍然是条块分割的体系，各个级别的疾控中心都受到同级卫健委的制约。

陈茁：每一个体系都是有双面的。众所周知美国CDC很独立，作为一个专业机构，受到的限制很少，很好地保持了独立性，可以做更多的计划并推行下去。但是因为美国CDC在亚特兰大，距离权力的中心华盛顿较远，所以在争取资源方面会有不利的地方。

张作风：中国CDC的首任主任李立明，曾在任职前到美国参观。我们能看到中国CDC体系在国家层面参考了美国CDC，同时将研究机构在国家CDC内化，而美国国家层面的这些研究机构属于另一个部门——美国国立卫生研究院（NIH）。

而中国在地方层面又保留了原有的防疫站系统。设置从中央到地方的四级防控体系，层级清晰，符合中国国情。如果传染病系统能力不强，什么地方出点小差错都可能造成全省、全国的疫情大流行。

《财经》：有必要赋予CDC更多的行政权吗？赋权的边界在哪里？

陈茁：CDC作为一个事业单位，没有办法做任何强制性的要求。其实在疫情发生之前，一直都有改革的呼声，但方向不是把疾控强化升级，某种意义上是在弱化疾控。比如2018年辽宁省试点省级以下疾控整合，抚顺市疾控并入市大健康产业研究院。

在SARS之后，几乎没什么大的公共卫生事件可以体现疾控的重要性，作为事业单位的技术部门，更倾向于科学，但毕竟疾控还承担了一定的政府职能，如疾病的预防、控制、检测，要在流行之前找到新发传染病流行，并掐灭。这是一种政府职能，而不是完完全全的科学。

这次疫情使我们看到，疾控需要能力建设，需要投资。CDC作为一个政府职能部门会更好。

另外一个可以参照的就是，美国CDC每年会有自己的预算下拨给各地的卫生部门，通过财政拨款来推进今年疾控工作中的重点在各地的落实。

张作风：我建议应在国家层面成立疾病防治局，直接由国务院领导，但可由卫健委代管，向下延伸可考虑把地方的疾控中心和卫健委的疾控部门合并起来，现在两者在基层的工作是交叉重复的。

疾控中心应该有一定的独立性和充足的执行权力，不被其他人、部门干扰和限制。当然行政化，不是解决干扰的唯一方式，但是目前，行政化或许是提高中国疾控工作人员待遇的重要途径，而这是疾控队伍比较迫切的问题。

顾昕：增强疾控中心的话语权有两种模式，行政化和去行政化。但是在现有的模式下，再行政化是不能实现目的的，无论专业人士行政等级多高，他的行为都是取决于行政命令。他的专业自主性话语权反而更弱。

另外一种是去行政化，疾控中心成为一个独立的专业化组织。其领导和专业人员的声望、地位，完全由专业共同体来决定，而不是行政部门来决定。他们的行为至少不会受行政考核限制，其独立话语权或许会稍微提高一些。

当然，任何一个组织，也包括专业组织，都会受到政治力量和行政力量的干預，这在世界上是一个普遍现象。专业组织能否具有抗压性而保持专业自主性，还取决于社群治理的繁育发展程度，当然也取决于政治力量或行政力量的施为。

疾控能力如何提升

《财经》：疾控战斗力不强，源于待遇低、人员流失，这一问题该如何解决？

曾光：过去医改十年，是疾控系统滑坡的十年，国家大量的经费投入没有落在疾控身上。疾控系统人员收入减少到临床医生的二分之一甚至四分之一，人员流失比较严重。

刘远立：国家卫生统计年鉴的数据显示，医改十年，卫生专业技术人员下降了4.27%。CDC的卫生技术人员数量也呈下降趋势，2009年至2017年，全国疾控卫技人员数量下降4.27%，2009年卫技总人数为148450人，到2017年降至142114人，减少了6336人。

而美国CDC仅驻外人员，在全球61个国家和地区有1800多名代表，传染病是不谈国界的，一个地方出现新发疾病，那么很快就会扩散。公共卫生团队的水平非常关键。

今年3月，教育部公布，全国19所高校获批建设应急管理学院，多所大学公共卫生学院扩招。这种赶时髦，我认为是教育系统的悲哀。我不主张我们公共卫生学院要大量招生，因为问题不在于缺人才，而是留不住人才。

陈茁：以前疾控系统是有计划免疫或者是打疫苗等额外的收入，这块减少后，待遇差不少就走了不少人。

在美国也有这样的问题。美国的医生工资要比其他职业高很多，所以美国的卫生、疾控部门也面临着怎么样吸引有医学背景的人来工作，公共卫生法案有一个规定，就是能够让卫生从业人员可以有更高的工资。

一般来说美国的公务员，最高的工资不能够超过副总统的工资，约17万美元左右。但是卫生部门专业人员的工资，有些远超这一数字，就是考虑到他如果离开这个系统会有更高的工资。

《财经》：有人提出疾控、卫生部门主要负责人须有医学相关专业背景，这样才能集行政管理与技术管理于一身？

张作风：领导的专业能力很重要，外行领导内行会有很多问题，比如在疾病是否“人传人”上应该听谁的。尤其国内卫生系统，很多领导完全没有医学或者公共卫生领域的基础知识。

刘远立：负责人有医学背景当然好，但不是必要条件。更重要的是有没有前瞻性和领导能力，有前瞻性就会做好预案、建设机制，有领导能力就能协调、引导应急，依据是专家提供的建议。

当然，我建议每个地市级政府设立首席公共卫生官，有一个技术官员来坐镇，负责辖区内的健康中国战略目标的落实。目前地方卫健部门是大量的行政管理工作，需要有一个专业知识的人参与地方政府发展，对居民健康影响相关问题的评估、判断的人。

《财经》：在疫情期间，湖北出现过朝令夕改的情况，如何平衡科学建议和应急方案之间的协调和抉择？

刘远立：虽然平时的应急演习不少，但是真实的全链条演习几乎没有。因此必须加强预案和演练，需要操作性更强、责任明确、资源精准匹配的方案。无论是检测、治疗、医保报销等财务支撑、药物研发等的支撑，都需要协同作战，甚至要全球协同。

我们在疫情中的反应慢了，和追责体系的不完善有很大关系。目前对传染病防治、应急体系的建立，权责划分上都很模糊，可操作性不强，才会有推诿、扯皮的空间。

落实到公共卫生行政管理的改革，需要中组部参与，把应急能力和责任的考核纳入进去，这就直接关系到乌纱帽，那么他不会不重视。