慢性乙型肝炎患者该如何抗病毒治疗

文·朱萍（天津市第三中心医院）

有效的抗病毒治疗可以减缓肝硬化的进展，大大降低肝癌的发生机率。抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键，但现实生活中仍有众多的慢性乙肝患者缺乏抗病毒治疗的意识，只关注转氨酶是否正常，而不顾体内乙肝病毒一直存在，错过了治疗的好时机，发生肝硬化和肝癌的机会大大增加。那是否发现慢乙肝，就是不是应该立即开始抗病毒治疗？HBV感染是一种动态性疾病，需要定期监测，以决定是否抗病毒治疗。HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。免疫耐受期时病毒载量很高，ALT正常，肝组织无明显炎症坏死，机体免疫系统没有被激活，处于相对静止状态，与乙肝病毒“和平共处”，这阶段抗病毒药物治疗效果有限，不推荐进行抗病毒治疗。免疫清除期时HBV DNA增高，ALT升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝功能衰竭。这个时期抗病毒治疗效果好。

具体推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：（1）HBV DNA水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA≥20000U/mL（相当于105拷贝/mL）；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥2000U/mL（相当于104拷贝/mL）；（2）ALT水平：一般要求ALT＞2×参考值上限（ULN），但如果肝病进展风险较大，ALT持续处于（1-2）×ULN，可考虑给予抗病毒治疗。

对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者：(1)存在明显的肝脏炎症或纤维化，特别是肝纤维化2级以上；（2）ALT持续处于（1-2）×ULN，特别是年龄＞40岁，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗；（3）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗；（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

目前抗病毒治疗有α干扰素（IFNα）和核苷(酸)类药物。IFNα不仅有抗病毒作用，同时有免疫调节作用，优点是e抗原血清学转换率比较高，疗程有限，并且停药后疗效比较持久，无耐药困扰，缺点是相对核苷类口服药物有较多的不良反应，需要注射。核苷类药物优点是口服方便，毒副作用也比较少，而且抗病毒的疗效好，HBV DNA下降的比较快。然而，核苷类药需长期服药，维持治疗才有持续效果，不能随意停药，长期使用还可能有耐药风险。

患者该如何选择抗病毒治疗方案呢？美国肝病学会推荐聚乙二醇干扰素PEG-IFN、恩替卡韦、替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）作为初治免疫清除期乙肝患者的首选药物。伴有肾功能不全或骨骼相关疾病或有相关疾病风险的患者应考虑TAF或恩替卡韦，但肌酐清除率＜15mL/min或肾脏透析患者不建议服用TAF。对于代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗，首选恩替卡韦、TDF或TAF。乙肝失代偿期肝硬化患者推荐恩替卡韦或TDF。最近国内也在探索，使用口服核苷类药物的慢性乙型肝炎患者，如果实现了HBV DNA转阴、“大三阳”转“小三阳”，且HBsAg较低，可以联合IFNα治疗，部分病人可将病毒完全清除，HBsAg转阴，实现安全停药，达到乙肝临床治愈。

慢乙肝的治疗是一个长期的过程，需要患者和医生的耐心配合。有些患者在接受抗病毒治疗一段时间后，各项指标恢复正常，自作主张，停止治疗，往往会导致患者病情加重，或病情恶化；还有些患者虽然一直服用抗病毒药物，但是往往忽视监测，病毒发生变异耐药或进展至肝硬化、肝癌。因此治疗过程中患者需定期监测HBV DNA、生化学指标、甲胎蛋白和超声检查以及药物不良反应等。