多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病的筛查价值

2020-05-21李琳李影柴静帅燕

中国运动医学杂志 2020年3期

李琳李影柴静帅燕

山东省单县中心医院心电检查科（山东单县274300）

目前，冠脉造影检查是最为有效的冠心病诊断方法，但由于该方法具有有创、检查费用较高和技术难度较大等特点，其在基层医院和部分综合医院的应用受到限制[1]。多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图是常用的无创检查方法，易于被患者接受[2]。相关研究显示，诱发心肌缺血的多巴酚丁胺浓度越低则提示冠脉病变程度越严重[3]。适宜的多巴酚丁胺剂量可使心率达到最大限值而不增加严重并发症的风险。根据上述原理，在多巴酚丁胺药物负荷的作用下，超声心动图出现节段性室壁运动障碍，或在平板运动的运动负荷作用下，心电图ST 段改变可作为冠心病的诊断指标。有文献表明，多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图具有可行、可靠、可重复和安全等优势[4]。多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图为心血管疾病的诊断提供了新的手段[5]。本研究对2017年6月至2018年12月期间156例疑似诊断冠心病患者采用多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图进行检查，探讨多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病的筛查价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年6月至2018年12月期间本院心内科住院部156 例疑似诊断冠心病患者为研究对象，其中男84例，女72例，年龄41.56 ± 6.02岁（35～49岁）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[6]

全部研究对象符合冠心病的临床诊断标准，但需进一步实施医学影像学检查以确诊冠心病。超声心动图显示室壁运动正常，在检查前3 天停用心血管药物。全部研究对象及其家属同意参加本实验并签署知情同意书和伦理志愿书。

1.2.2 排除标准[7]

年龄＞60 岁；具有经皮冠状动脉介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治疗史；对多巴酚丁胺等药物过敏；血压控制不良；收缩血压（systolic blood pressure，SBP）≥180 mmHg 与/或舒张血压（diastolic blood pressure，DBP）≥100 mmHg；妊娠哺乳期妇女；合并房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重心律失常、先天性心脏病、限制性心肌病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、心肌梗死、心脏畸形、心脏瓣膜病变、严重慢性阻塞性肺疾病、支气管狭窄、支气管哮喘、严重肝肾功能障碍和其他全身性病变。

1.3 检查方法

全部患者采用多巴酚丁胺超声心动图、平板运动心电图和冠脉造影检查。当出现以下症状[8]则停止检查：①剂量≥30～40 μg（kg·min）。②超声心动图显示室壁运动障碍。③心率达到预期值（220-年龄）的85%。④严重心律失常。⑤SBP 下降幅度＞15 mmHg，SBP＞220 mmHg，DBP＞110 mmHg。⑥诱发心绞痛。⑦ST 段下移≥2 mm，严重心律失常，典型心绞痛。⑧出现不适症状。检查期间常规备用急救药物和仪器。

1.3.1 多巴酚丁胺超声心动图

采用西门子SC2000彩色多普勒超声诊断仪（频率1～4 MHz，421C容积探头），配备eSie LVA全自动左心定量分析软件。嘱咐患者取左侧卧位，静卧5 min，采用生理盐水稀释多巴酚丁胺，使用BaxterFlo-Gard6201型输液泵进行持续递增的静脉点滴，静脉点滴速度由2.5μg/（kg·min）持续递增至30 μg/（kg·min），即2.5、5、10、20、30 μg/（kg·min），各点滴速度持续观察3 min。当药物负荷不可达到最大预期心率的85%时则可合并使用0.5～2 mg 的阿托品。各取心尖四腔切面、心尖两腔、乳头肌短轴切面和胸骨旁左室长轴切面，采用二维探头采集静息和负荷条件下的切面图像。转换三维探头，在心尖四腔图像采集三维图像，取4 个心动周期，录像储存影像学资料。全部图像均由具有资深经验的超声科医师进行采集和诊断。参照美国超声心动图协会评分标准[9]，对左心室16 节段运动进行室壁运动分析，若出现节段性室壁运动障碍则诊断为冠心病。当累及范围越大，诱发室壁运动障碍的多巴酚丁胺的浓度越低则提示冠心病的病情越严重。

1.3.2 平板运动心电图

试验前、试验期间和试验后5 min 描记心电图，并测定心率、血压值，同时采用Simens 440S 型平板心电图进行平板运动心电图检查。采用平板心电图机（T2100 型，美国GE 公司），结合运动负荷试验，直至达到满意的效果为宜，当可耐受的运动负荷不可达到最大预期心率的85%时则可使用0.5～2 mg的阿托品。以出现ST 段下移≥2 mm，严重心律失常，典型心绞痛评价为阳性[10]。

1.3.3 冠脉造影

采用Sones 法或Judkins 法，经右侧桡动脉或股动脉穿刺，经多角度和体位对右冠状动脉、左冠状动脉回旋支、左前降支和主干进行冠脉狭窄程度的评定，由放射科医师和心内科主治医师采用计算机密度测定法和目测直径法进行协商判定。对于至少1支冠脉狭窄程度≥50%评定为阳性[11]。

1.4 观察指标

多巴酚丁胺超声心动图检查、平板运动心电图检查和冠脉造影检查结果读取均严格遵循双盲原则，以冠脉造影检查结果作为金标准，分别计算多巴酚丁胺超声心动图检查、平板运动心电图检查对冠心病筛查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度[11]等，灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性），特异度=真阴性/（假阳性+真阴性），阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性），阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性），观察检查期间的不良反应。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0 软件，两组间符合正态分布的计量资料[均数± 标准差（±s）]的比较采用成组设计资料的t检验，两组间计数资料[例或例（%）]比较采用χ2检验，P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病筛查阳性率的比较

冠脉造影发现冠心病阳性119例，累及下壁31例，占26.05%；前壁43例，占36.13%；下壁和前壁45例，占37.82%。单支病变54 例，占45.38%；双支病变45 例，占37.82%；三支病变20 例，占16.81%。大部分阳性患者均出现不同程度的超声心动图的室壁运动障碍或心电图的ST段改变。

156例患者均通过多巴酚丁胺负荷试验，未出现任何严重不适症状导致试验提前终止现象，多巴酚丁胺超声心动图发现冠心病阳性90例，其中多巴酚丁胺用药至10 μg/（kg·min）出现阳性的例数为18 例，占20.00%；多巴酚丁胺用药至20 μg/（kg·min）出现阳性的例数为50 例，占55.56%；多巴酚丁胺用药至30 μg/（kg·min）出现阳性的例数为22例，占24.44%。

冠脉造影、多巴酚丁胺超声心动图、平板运动心电图、多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病的筛查阳性率分别为76.28%、57.69%、57.05%、75.66%，冠脉造影对冠心病的筛查阳性率明显高于多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图检查，差异具有统计学意义（P＜0.05）。多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图检查对冠心病的筛查阳性率明显高于多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图检查，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 冠心病筛查结果的比较

2.2 多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病筛查效能的比较

以冠脉造影检查结果作为金标准，多巴酚丁胺超声心动图、平板运动心电图和多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图检查对冠心病的筛查灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度结果见表2～5。结果显示，多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病筛查灵敏度、阴性预测值和准确度均高于多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 多巴酚丁胺超声心动图对冠心病的筛查效能

表3 平板运动心电图对冠心病的筛查效能

表4 多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病的筛查效能

2.3 不良反应

全部患者检查期间无心肌梗死和病死等不良事件发生，16 例发生心绞痛，含服硝酸酯类药物后缓解；15例出现胸闷、头昏、头痛、干咳、皮肤潮红、恶心、气短、心悸等不适，并在停药后缓解。

表5 多种检查方法对冠心病筛查效能

3 讨论

在冠心病的诊断中，常规采用药物和运动负荷试验进行心脏负荷的评价。药物负荷试验可准确评价心脏负荷，且随着超声心动图技术的不断改善，使用药物负荷试验评价心脏负荷的临床应用案例逐渐增多[12]。运动负荷试验可增加受检者的胸廓幅度，进而影响对心脏结构的观察；少部分患者由于不良反应、高龄等因素，还会影响运动负荷试验的最终结果。相关研究显示，与平板运动心电图检查相比，多巴酚丁胺超声心动图诊断冠心病的灵敏度相对较高，可使临床医师在早期筛查冠心病患者中获益[13]。而毛萍等研究表明，多巴酚丁胺可导致少部分患者出现气促、胸痛、头痛、血压升高和心率加快等药物副反应，严重者甚至出现心律失常[14]。持续浓度递增式的静脉点滴多巴酚丁胺可获得与运动负荷试验相类似的结果，受检者的血压和心率明显升高，诱发心肌缺血导致节段性室壁运动障碍。经证实，多巴酚丁胺超声心动图具有操作简便和安全性高等优势，可有效应用于冠心病的筛查和病情预后评定等[15]。

3.1 多巴酚丁胺超声心动图对冠心病的筛查价值

多巴胺酚胺是人工合成的交感神经胺类药物，通过作用于心肌β1 受体而增加心肌收缩力，自静滴1～2 min生效，8～12 min达到峰值，停药5～10 min作用彻底消失。多巴酚丁胺超声心动图是冠心病的无创诊断方法，相关文献证实，通过持续增加多巴酚丁胺的输注浓度，增加心率和心肌收缩力，从而增加心肌耗氧量，诱发“心肌缺血”。同时，对正常冠脉和病变冠脉心肌的血流灌注异常，在多巴酚丁胺作用下，正常冠脉供血区的心肌可见血流灌注量明显增加，但病变冠脉供血区的心肌血流灌注相对不变，导致心脏血流灌注异常，即在冠脉狭窄的前提下增加“冠脉窃血”的现象[16]。两种现象相互作用，增加心脏负荷量，暴露心肌缺血，因此在评价心脏储备功能中具有重要意义。经证实，诱发心肌缺血的多巴酚丁胺剂量越小则提示冠脉病变程度越严重[17]。本研究以冠脉造影作为筛查金标准，结果显示，冠脉造影对冠心病的筛查阳性率（76.28%）明显高于多巴酚丁胺超声心动图（57.69%）（P＜0.05）。笔者推测联合其他检查可有利于使临床医师在改善冠心病的筛查效能中获益。相关文献证实，由于多巴酚丁胺超声心动图检查安全性较高，无严重不良反应，患者耐受性良好，检查费用较低，因此是适用于基层医院的无创诊断方式之一[18]。

3.2 平板运动心电图对冠心病的筛查价值

本研究结果显示，冠脉造影对冠心病的筛查阳性率（76.28%）明显高于平板运动心电图（57.05%），两者比较差异具有显著性。同时，多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病的筛查阳性率（75.66%）明显高于多巴酚丁胺超声心动图（57.69%）和平板运动心电图（57.05%）（P＜0.05）。进一步研究显示，多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图对冠心病的筛查灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度的比较差异无统计学意义，与罗春芬等[19]多巴酚丁胺超声心动图对冠心病的筛查灵敏度明显高于平板运动心电图的研究结果具有一定差异，究其原因可能为本研究对象的年龄相对较低，对运动负荷的耐受程度较高。因此，笔者认为，对于多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图诊断冠心病阳性的患者应进一步实施冠脉造影检查，对于检查阴性的患者不可轻易排除冠心病的诊断。但由于冠脉造影检查费用较为昂贵，且需住院进行检查，不可清楚观察微小血管的形态特点，少部分由于麻醉剂及造影剂所致肾损伤、过敏等不良反应，从而局限其在临床中的应用。

3.3 多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病的筛查价值

多巴酚丁胺超声心动图检查耗时较短，筛查效能高，具有较高的临床应用价值。同时，多巴酚丁胺超声心动图可有效识别和区分存活心肌，为冠心病患者治疗方案的制定提供重要的指导意义。多巴酚丁胺超声心动图通过对存活心肌组织冠脉再通术进行有效指导，以有利于改善患者的预后状况。吕兰竹等[20]研究显示，与心电图负荷试验相比，多巴酚丁胺超声心动图负荷试验具有更高的灵敏度，且检查耗时较短，可耐受性良好，具有更佳的临床应用价值。平板运动心电图可准确评价受检者的心脏负荷，受检者病变冠脉支数越多，灵敏度越高。平板运动通过持续增加心肌氧耗量以准确观察心肌缺氧条件下的缺血程度。相关文献证实，平板运动心电图是易于被患者所接受的无创检查，其检查费用较低，操作较为简便[21]。本研究结果表明，多巴酚丁胺超声心动图联合平板运动心电图对冠心病筛查灵敏度、阴性预测值和准确度均明显高于多巴酚丁胺超声心动图和平板运动心电图，可见两者联合应用有利于改善筛查效能。因此，笔者认为多巴酚丁胺超声心动图与平板运动心电图联合检查方法有望替代冠脉造影成为冠心病的有效诊断方式。