血清白蛋白水平与老年冠心病患者PCI术后心源性死亡的关系

柏 岩，郑颖颖，唐俊楠，郭倩倩，张建朝，宋风华，程梦蝶，蒋丽珠，王 凯，刘志煜，尹姗姗，张金盈

1)郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州 450052 2)河南省心脏损伤修复重点实验室 郑州 450052 3)河南省医学科学院 郑州 450003

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是我国最常见的心血管疾病之一，患病率和病死率呈持续上升趋势，给家庭及社会造成沉重的经济负担[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前冠心病治疗的重要手段，可显著降低冠心病患者的病死率和再发缺血事件的风险。然而，部分患者经PCI治疗后仍可发生心源性死亡、心力衰竭、支架内再狭窄等心血管不良事件，预后较差[2]。血清白蛋白是人体血浆中的重要蛋白质，具有结合和运输内源性与外源性物质的作用，参与血液胶体渗透压的维持、自由基的清除等生理功能[3]。研究[4-5]表明，低血清白蛋白水平与冠心病发病密切相关，并且合并低血清白蛋白水平的冠心病患者长期心血管不良事件率显著增加。我们推测低血清白蛋白水平可能影响PCI术后患者的远期预后。然而目前老年人群中血清白蛋白水平与冠心病之间的相关性研究结果仍存在争议[6]。本研究旨在探讨血清白蛋白水平与老年冠心病患者PCI远期预后的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象研究对象纳入标准：年龄60～80岁;冠脉造影证实至少有一支冠状动脉血管狭窄程度>50%;至少有一项冠心病临床表型(稳定性心绞痛或急性冠脉综合征);均行PCI，PCI术前已经给予负荷剂量的双联抗血小板药物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg)。排除标准：合并严重心脏瓣膜性疾病，合并严重先天性心脏病，合并甲状腺功能亢进、贫血等高动力性心脏病，合并肺源性心脏病、肥厚性梗阻性心肌病、严重肝或肾功能不全，出血风险高危(如血小板减少、存在血液系统疾病等)，活动性消化性溃疡及皮肤溃疡。根据上述纳排标准，选取2013年1月至2017年12月于郑州大学第一附属医院采用标准药物治疗的冠心病PCI术后老年患者2 186例。本研究为大型回顾性队列研究，已在中国临床试验注册中心(ChiCTR1800019699)注册。本研究符合赫尔辛基宣言，并经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2临床资料的收集每位研究对象有一个单独的编号。匿名收集研究对象的临床资料，由研究中心保存数据，包括年龄、性别、现病史和既往史、用药情况、血压、心率及常规生化指标。血常规、凝血功能、甲状腺功能、尿常规、血清生化指标等的检测均按照该院标准进行。

1.3随访PCI术后开始随访，随访方式有电话随访或门诊随访，截止日期为2019年6月。主要终点事件为心源性死亡。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0分析数据。不同随访结局患者基本临床资料的比较采用两独立样本的t检验或χ2检验或秩和检验；采用Cox 回归分析评价基线血清白蛋白水平与冠心病PCI术后心源性死亡的关系。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同随访结局患者临床资料的比较随访时间(37.59±22.24)个月。2 186例中，存活2 118例，心源性死亡68例。存活组与死亡组临床资料的比较见表1。死亡组男性患者比例，年龄，血清尿素、肌酐、尿酸水平均高于存活组，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、白蛋白水平低于存活组(P<0.05)；两组吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史，心率，血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2单因素Cox回归分析结果将基线白蛋白水平作为自变量，以心源性死亡作为终点事件，进行Cox回归分析，结果显示，随着基线白蛋白水平的下降，老年冠心病患者PCI术后心源性死亡的风险明显增加 (HR=1.080, 95%CI=1.037～1.122)。

2.3多因素Cox回归分析结果根据2.1、2.2分析结果和临床经验选取变量。共线性诊断结果显示，性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、尿素、肌酐、尿酸、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白的方差膨胀因子(VIF)在1.060～1.763，表明这几个变量间不存在明显的共线性关系。最终以性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史为调整因素，以基线血清肌酐、尿素、尿酸、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白水平为自变量，采用逐步法，进行Cox回归，结果(表2)显示基线白蛋白水平降低是老年冠心病患者PCI术后心源性死亡的危险因素(HR=1.071, 95%CI=1.012～1.133)。

表1 不同随访结局患者临床资料的比较

*：非正态分布，用中位数(上，下四分位数)表示

表2 多因素Cox回归分析结果

3 讨论

血清白蛋白主要由肝脏合成，广泛参与机体物质运输等多种生理功能。肝脏合成功能下降、营养不良、炎症和恶病质等均可导致血清白蛋白水平降低[7]。血清白蛋白可以通过结合和转运致炎物质，参与调节全身炎症反应。致炎物质可通过特异性受体介导，刺激中性粒细胞、血管内皮细胞等固有免疫细胞，释放细胞因子、花生四烯酸类及活性氧自由基等炎症介质[8]。近期研究[9-10]表明长期低白蛋白水平患者常常伴随慢性全身炎症反应及过度氧化应激。炎症在动脉粥样硬化的发生和发展以及心血管疾病事件的触发中起重要作用，与动脉粥样硬化形成、动脉粥样硬化斑块稳定性降低和破裂关系密切[11]。因此，低血清白蛋白水平与冠心病的发生及不良预后密切相关。研究[12]发现低血清白蛋白水平患者心肌梗死发病风险增加，且全因死亡率升高。Hartopo等[13]的研究表明急性冠脉综合征合并低血清白蛋白水平患者住院期间心血管不良事件(尤其是心力衰竭)率增加。Plakht等[14]的研究表明低血清白蛋白水平与急性心肌梗死患者长期预后关系密切。Kurtul等[15]发现PCI术后冠脉无复流组患者血清白蛋白水平显著低于正常组。夏明等[6]研究发现老年人群中血清白蛋白水平与心肌梗死风险呈负相关。但Corti等[16]未发现血清白蛋白水平与老年冠心病有关。Weijenberg等[17]在≥64岁老年男性中未发现血清白蛋白水平与冠心病相关。

本研究结果显示，低血清白蛋白水平的老年冠心病患者PCI术后心源性死亡风险增加。但本研究为单中心回顾性队列研究，目标人群相对局限，本文结论仍需多中心大规模的临床研究进一步证实。

综上所述，低血清白蛋白水平是老年冠心病患者PCI术后心源性死亡的危险因素，对于心血管疾病及PCI术后患者进行危险分层及管理具有重要临床意义，早期预防及纠正低血清白蛋白水平有助于降低老年冠心病患者PCI术后远期死亡的风险。