猫抓病性淋巴结炎的超声表现与病理分析

范品 俞波

猫 抓 病（cat-scratch disease，CSD） 主要是 经猫、狗等宠物抓咬伤或密切接触后被汉塞巴尔通体（B.henselae）感染引起的一种疾病，病程多呈自限性，以皮肤病损、引流区域淋巴结肿大为主要特征，称为猫抓病性淋巴结炎。当今社会饲养猫狗等宠物十分盛行，患猫抓病者也逐渐增加。现收集25例在本院经病理确诊为猫抓病性淋巴结炎患者的临床资料、超声及病理结果，并复习相关文献进行总结分析，旨在探讨猫抓病性淋巴结炎的超声表现与病理学的相关性及超声对其诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年2月至2019年2月在本院就诊，最终被确诊为猫抓病性淋巴结炎的患者，共25例，其中男16例，女9例；年龄15～56岁，平均（30.4±10.5）岁，中位年龄27岁。17例有猫或狗抓咬伤史，4例有猫接触史，2例有被竹签刺伤史，2例病史不详，病程5d～8个月。25例均以不同部位触及肿大淋巴结就诊，淋巴结质地中等或硬，其中11例有轻触痛，14例无压痛，其中伴发热、丘疹7例。外周血白细胞升高5例，血沉升高10例。

1.2 仪器与方法 使用Mindray DC-8、GE Logiq E9超声诊断仪，探头频率5～15MHz。受检者取仰卧位、坐位、双手上举抱头等体位充分暴露肿大淋巴结所在区域，行多方位、多切面的反复扫查。观察并记录肿大淋巴结位置、数目、大小、最大长径（L）与最大短径（S）之比、形态、边界、包膜、内部回声变化、皮髓质回声及厚度、淋巴门是否存在、周边软组织回声是否改变及淋巴结血流分布情况。超声检查后征得患者或其家属同意，手术切除局部肿大淋巴结病理检查。对所有病例进行Wartin-Starry（WS染色）并经抗酸染色除外结核。

2 结果

2.1 超声表现 单个区域淋巴结肿大20例，≥2个区域淋巴结肿大5例，共检出32枚肿大淋巴结，其中颈部8枚，腋窝13枚，肱骨滑车5枚，腹股沟6枚。最小 1.4cm×0.5cm，最大 3.9cm×2.0cm，L/S：1.04～2.07，21枚淋巴结L/S≥2，11枚淋巴结L/S＜2；所检淋巴结未见明显相互融合现象。超声表现大致可分成三型：（1）淋巴结炎型：淋巴结椭圆形，L/S≥2，包膜光整，皮髓质分界清晰，淋巴门存在，血流信号沿淋巴门呈“树枝”状分布如图1；（2）不均回声型：肿大淋巴结形态不规则，内回声不均匀，以低回声为主，散在分布稍高回声光点，后方回声增强（见图2），血流信号呈周边型或混合型；（3）液性坏死型：淋巴结呈分叶状，边界不清，皮质不同程度增厚，髓质偏向性缩小、直至消失，内可见透声差的液性暗区，无完整包膜并周边软组织回声增强（见图3），血流信号稀疏。

2.2 病理结果 镜下细胞病理学特点：淋巴结结构存在。（1）淋巴滤泡增生，淋巴窦扩张，间质内可见成簇或散布的中性粒细胞、单核样B细胞浸润。（2）淋巴结内有多个微脓肿性病灶，呈星形或多角形，微脓肿周围可见上皮样组织细胞呈栅栏状排列，少数微脓肿周围还可出现Langhans多核巨细胞。（3）微脓肿中央由中性粒细胞和坏死的细胞碎片聚集，淋巴结包膜及周围组织炎性改变。WS染色9枚可见革兰阴性杆菌，抗酸染色均为阴性。

图1 淋巴结炎型

图2 不均回声型

图3 液化坏死型

表1 超声表现分型与病理对照

3 讨论

近年来国内报道的猫抓病病例明显增多，均为散发，好发于儿童和青年，猫特别是幼猫是本病的主要传染源［1］。该病具有一定潜伏期，以皮肤原发病损和局部淋巴引流区淋巴结炎为主要特征。猫抓病性淋巴结炎可单发或多发，以肘部、腋窝、颈部、腹股沟等为好发部位，可能与手、面颈部、脚容易与动物直接接触有关，常以皮损同侧或小群淋巴结肿大，可累及二级淋巴结，同时可伴疼痛、发热、肌肉酸痛等其它不适。实验室检查部分患者红细胞沉降率升高，白细胞多数正常或轻度升高。患者多数以触及肿大淋巴结就诊，此时皮肤伤口大多已愈合，容易忽略抓咬伤病史，加之临床医生对其认识不足，故而误诊率较高，易误诊为淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移及淋巴瘤等疾病。猫抓病的最终诊断多基于以下几点［2］:（1）与宿主密切接触史；（2）病理镜检为化脓性肉芽肿性炎，并排除其他病原体感染（如结核等）；（3）病原学证据:WS染色发现特异性致病菌；（4）血清学检查。

虽然猫抓病性淋巴结炎的病理表现文献报道观点各异，但是大多学者［3-4］认为微脓肿性肉芽肿形成为其特征性改变。更有学者［5］将其病理改变分为如下几期：（1）网状细胞增生期：淋巴结皮、髓质内组织细胞和滤泡增生，淋巴窦扩张；（2）微脓肿性肉芽肿形成期：脓肿常为“星形”脓肿，较具特征性，在微脓肿周围可见栅栏状排列的类上皮细胞，偶可见郎罕巨细胞，形成肉芽肿［6］；（3）坏死期：酷似结核样，结节中心彻底坏死，最终纤维化。病理诊断很难明确分期，常有交叉重叠。WS银染在淋巴窦内和微脓肿周围可找到黑色、短棒状或颗粒状的细菌［7］，有助于本病的诊断。本资料中9枚病灶WS染色可见革兰阴性杆菌，WS染色阴性可能是病变中晚期细菌会被人体免疫系统逐渐清除。

结合本次研究及复习相关文献，猫抓病性淋巴结炎超声表现与病理存在相关性，分析如下：（1）典型淋巴结炎型病理学基础主要为组织细胞及淋巴细胞增生期，多出现于病变早期；不均回声型和液化坏死型超声表现病理学基础为淋巴结内出现微脓肿伴肉芽肿形成，脓肿中央坏死，多见于病变中晚期。随着病程进展及个体差异其声像图呈多样化改变，大多数病例≥2种类型共存。（2）超声上微脓肿常难以显示，可能受超声探头分辨力和部分容积效应的影响，只表现为皮质、髓质回声改变；超声上能显示淋巴结内透声差的液性暗区，多为较大的脓肿。（3）病变早期因淋巴结内炎细胞浸润、巴尔通体感染引起新生血管化而有较丰富的彩色血流，病变中晚期因微脓肿及肉芽肿的形成不同程度破坏了淋巴结的内部结构，从而影响了血流分布。（4）肿大淋巴结周边软组织回声增强，局部皮肤增厚水肿，其病理基础可能为淋巴结周边炎性反应引起周边纤维结缔组织肿胀。

猫抓病性淋巴结炎的超声表现并无特异性，常需要与以下疾病鉴别：（1）结核性淋巴结炎：呈串珠样排列或融合成团，内部结构杂乱甚至完全液化坏死，淋巴门可伴有斑片状或蛋壳样钙化，周围软组织水肿，淋巴结内部无或少血流信号。多有结核病史。（2）恶性肿瘤淋巴结转移：淋巴结形态失常，被膜不完整，呈融合状，内部多为不均匀低回声或高回声，皮质向心性或偏性增宽，淋巴门结构紊乱，血流分布以周边型多见。多可查出原发肿瘤病灶。（3）淋巴瘤：多为多发性淋巴结肿大，多呈圆形，皮质不均匀性增宽，髓质偏心或变窄，淋巴门显示不清甚至完全消失，内部常呈极低回声近似无回声，血流信号丰富，血流扭曲狭窄。猫抓病性淋巴结炎还要同菊池病、木村病、传染性单核细胞增多症淋巴结炎等鉴别。