超急性期的急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗临床分析

苏永才，张小乐，黄志锋，冯新武，苏良献

(肇庆市第一人民医院 心内科，广东 肇庆 526021)

随着社会发展及进步，心血管疾病特别是冠心病发病率越来越高。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)为心血管系统危重疾病，发病凶险、病死率高。然而，目前临床对处于超急性期的STEMI患者往往未给予足够的重视，使STEMI患者失去最佳的治疗时间。本课题研究对象为超急性期的STEMI患者介入治疗临床分析。

1 资料与方法

1.1病例选择 2016年6月至2019年2月肇在庆市第一人民医院行急诊冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者；全部病例均有知情同意权，同意纳入课题研究对象的患者。纳入患者根据急性心肌梗死发病时间及介入治疗前肌钙蛋白水平，分为超急性期组和对照组。

1.2纳入标准 超急性期组，对疑似STEMI的胸痛患者，发病时间在2小时以内，在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录18导联心电图未见异常Q波；且超敏肌钙蛋白I(cTnI)在FMC后15 min内抽血急查为正常值范围(本院检验正常参考值为<0.05 ng/ml)，并且同意行急诊经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者。对照组，对疑似STEMI的胸痛患者，发病时间在2小时以上，在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录18导联心电图，表现为ST段弓背向上抬高，且cTnI在FMC后15 min内抽血急查为超出正常值范围，并且同意行急诊经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者。排除标准：(1)有严重肝、肾功能异常者及其他器官功能不全者；(2)孕妇、哺乳期妇女；(3)有明确细菌感染、病毒感染、急慢性炎症性疾病；系统性炎症性疾病(风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)；(4)肌炎/肌病进展期、肿瘤，合并周围血管性疾病或栓塞性疾病；(5)最近2周服过调脂药物者；(6)有明确他汀类药物过敏者；(7)近1月内有外伤史者；(8)无法接受随访者。

1.3治疗方法 (1)基础药物治疗：符合中华医学会心血管病学分会的急性心肌梗死患者治疗指南的治疗方案，给予抗凝、抗血小板、抗心肌缺血、改善心肌重构等治疗。如合并高血压、糖尿病的患者，根据具体情况给予控制血压、血糖等相应治疗。(2)血运重建治疗：符合中华医学会心血管病学分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》的要求，冠状动脉造影、冠状动脉血管内超声等相关检查显示冠状动脉病变情况以及患者及其家属的知情同意权等决定是否行冠状动脉介入治疗治疗。

1.4随访 观察对比两组患者手术的支架植入成功率、术中和围手术期并发症发生率、术后一年的临床主要不良心脏事件的随访结果。登记纳入病例，指导规范冠心病介入术后二级预防治疗用药，定期电话及门诊随访1年。

2 结 果

2.1一般情况 两组术前肌钙蛋白、术后4 h肌钙蛋白及介入术X线暴露时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

2.2支架植入与并发症 两组冠状动脉介入治疗的支架植入成功率、术中和围手术期并发症发生率见表2。超急性组较对照组支架植入成功率高，但差异无统计学意义(P>0.05)。超急性组较对照组术中和围手术期并发症发生率低(P<0.05) 。

2.3随访结果 超急性组心绞痛复发率及严重心律失常发生率较对照组更低(P<0.05)。两组急性心肌梗死、心力衰竭等临床主要不良心脏事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无冠心病死亡病例。见表3。

表1 两组相关情况的比较

表2 两组成功率及并发症发生率的情况

表3 两组临床主要不良心脏事件的情况[例(%)]

2.4多因素分析 以患者术后1年是否发生临床主要不良心脏事件为因变量，进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示术前肌钙蛋白为影响STEMI患者术后1年预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 患者术后1年预后的多因素分析结果

3 讨 论

我国推荐使用心肌梗死全球定义，将心肌梗死分为5型。本课题研究对象为1型心肌梗死即缺血相关的自发性急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者。自发性心肌梗死是指由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。STEMI为心血管系统危重疾病，发病凶险，病死率高，STEMI的急救流程，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键[1]。但目前临床未见有超急性期的STEMI患者介入治疗有效性和安全性的相关研究和报道。

本研究纳入患者为行急诊冠状动脉介入治疗的STEMI患者，根据急性心肌梗死发病时间及介入治疗前超敏肌钙蛋白水平，分为超急性期组和对照组。其中两组患者年龄及常见冠心病高危因素等一般情况差异均无统计学意义。同时显示两组患者术前收缩压、术前心率及急性心肌梗死部位差异均无统计学意义。

研究发现超急性组较对照组支架植入成功率高(100% vs 94.64%)，但差异无统计学意义(P=0.1)。对照组中3例未植入支架者因冠状动脉病变严重且冠状动脉内血栓负荷过重，结合家属意愿，予以血栓抽吸术，建议限期行支架植入术或冠状动脉搭桥术治疗。同时本研究在超急性期组出现慢血流1例，而对照组中冠状动脉慢血流或无复流2例，夹层或血肿1例，恶性心律失常4例；两组术中并发症发生率分别为2.04%和12.5%，差异有统计学意义(P=0.044)，超急性组较对照组术中并发症发生率低。对照组中发生5例围手术期并发症为术后3小时出现胸痛，心电图有ST段动态变化，其中2例复查造影显示为冠状动脉慢血流，其余3例予以病房静脉加用尿激酶后胸痛1小时内消失，心电图ST段回落，临床考虑为冠状动脉血栓负荷重导致慢血流引起变化。两组患者围手术期并发症发生率差异有统计学意义(0% vs 8.93%，P=0.032)，超急性组较对照组围手术期并发症发生率低。同时两组患者冠状动脉支架植入数差异无统计学意义。而两组患者介入术中X线暴露时间比较，差异有统计学意义(P=0.029)，超急性期组患者介入术中X线暴露时间更短。两组患者术前超敏肌钙蛋白及术后4 h超敏肌钙蛋白对比差异均有统计学意义(P<0.01)，超急性期组患者术前及术后4 h的超敏肌钙蛋白均明显低于对照组。

STEMI的诊断主要综合临床评估、实验室检查及影像学检查。其中实验室检查主要为心电图和血清心肌损伤标志物。患者在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录18导联心电图，处于超急性期的STEMI患者心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波，而没有典型的ST段弓背向上抬高表现[2-3]。超敏肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，但其需在心肌缺血发生后2～4 h才能开始升高。

必须指出，超急性期的STEMI诊断不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。目前全国医疗机构均在建设胸痛中心，目的主要在于缩短患者自发病至FMC的时间及缩短患者自FMC至开通梗死相关动脉的时间。处于超急性期的STEMI患者心肌坏死相对较少，如能及时尽快对梗死相关冠状动脉血运重建，预后较好[4-9]。

临床主要不良心脏事件主要包括复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。本研究随访纳入研究对象行急诊冠状动脉介入治疗术后1年，发现两组患者心绞痛复发率及严重心律失常(超急性期出现1例短阵室速，对照组出现4例短阵室性心动过速，4例频发多源性期前收缩)发生率差异均有统计学意义(分别为10.2% vs 26.79%，P=0.031；2.04% vs 14.29%，P=0.025)，超急性组较对照组心绞痛复发率及严重心律失常发生率更低。而两组患者在急性心肌梗死、心力衰竭等临床主要不良心脏事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。同时随访过程中两组均无冠心病死亡病例。

本研究以患者急诊冠状动脉支架植入术后1年是否发生临床主要不良心脏事件为因变量，进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示术前肌钙蛋白为影响STEMI患者术后1年预后不良的独立危险因素(P=0.018)。行急诊冠状动脉介入术前肌钙蛋白越低，其支架术后1年临床主要不良心脏事件发生率越低，故超急性期的STEMI患者应及时积极行冠状动脉介入诊治术。该结果显示与众多国内外相关学者研究有类似结果[10-16]。考虑本研究纳入例数有限，故有待大型临床研究进一步佐证相关结果。

总之，本研究显示超急性期组患者介入治疗手术成功率高于对照组的患者，而且术中和围手术期并发症发生率、住院期间及术后1年的临床主要不良心脏事件更低，处于超急性期的STEMI患者介入治疗具有有效性和安全性。目前胸痛中心应积极争取缩短时间(患者自发病至FMC的时间及患者自FMC至开通梗死相关动脉的时间)，为STEMI患者争取更大的临床获益。