河北省城乡居民医疗保险存在问题及完善对策

李佳雯 李淼 柏雨萱 王励勋 王士心

基金项目：本论文为2019年度大学生创新创业训练计划项目国家级项目《医疗改革新形势下大学生异地就医的现实障碍及解决措施的调查研究》的部分研究成果，编号：201911420005。

摘 要：本文首先分析了河北省城乡居民医疗保险制度的发展现状，在此基础上剖析了河北省城乡居民医疗保险存在社保统筹档次低，基金支出逐年增加;行政管理方面存在空白;城乡医疗卫生服务体系不完善，资源分配不均以及城乡医疗保险信息系统公开性缺失，制度衔接与整合效率低等诸多问题。在此基础上提出了加大对医保制度的投入;整合管理机构，理清职能;建立合理的医疗卫生服务体系以及整合医疗资源，强化监督追责等政策建议。

关键词：城乡居民医疗保险;制度衔接;医疗资源整合

医疗保障是基本的民生工程，医疗保障制度改革发展是做好民生工程的关键途径。自改革开放以来，我国的医疗保障体系建设得到快速发展。从1998年出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，到2016年提出整合建立举世瞩目的最大医保体“城乡居民医保”，要求做到实现全民覆盖，再到2018年的这短短二十年，取得了许多国家经历几十年甚至更长时间才能实现的成就。特别是党的十八大以来，伴随着我国医疗保险制度改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，医疗保障事业步入了全面发展的快速阶段，社会医疗保险制度覆盖了13亿多人口，全民医保的目标基本实现。截至2018年末，全国参加基本医疗保险人数达13.4452亿人，参保率稳定在95%以上，全国基本医保基金累计结存约2.7万亿元。

2016年1月3日国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出将城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。2017年1月1日河北省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，明确整合城乡居民医疗保险制度将做到“六个统一”：统一覆盖范围，统一筹资政策，要统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。城乡居民医疗保险制度覆盖包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，且城乡居民所缴纳的参保费一致，城乡居民参保个人缴费不低于150元。截至2017年末，河北省已经将城镇职工、城镇非从业居民、农村居民纳入了社会医疗保险制度，并着手促进城镇居民医疗保险和新农合的统筹发展。

我省现已基本实现了城乡医保制度一体化的建设，但是，在取得重大突破的同时，面对全面建成小康社会的宏伟目标，我们仍然面临着巨大的挑战，还有许多需要改变的地方，存在社保统筹、行政管理等方面的问题。

一、河北省城乡居民医疗保险现状分析

我国多个省市开始整合城镇医疗保险和农村医疗保险，将两者合并为城乡居民医疗保险。截至2019年12月底，河北省基本医疗保险参保人数达6937.3万人，比2018年增加23万人。京津冀医疗保障协同发展持续深化，将京津18家优质特色医院纳入河北省医保定点。

到2018年末，河北省社保基金收入387.7亿元，支出305.4亿元，累计结存605.5亿元。河北省将历年的结余基金和当期征缴的基金，一同并入为基本医疗保险基金，对这部分基金进行分级管理，收支两条线并行，同时纳入社会保障基金的财政专用账户。2019年省政府制定出台《河北省划转部分国有资本充实社保基金实施办法》，开始将部分国有资本划转到社保基金中，充实社保基金。

在医保报销方面，河北省医保报销目录是参照全省统一的，医保报销标准则按各市县对应政策。河北省政府印发《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》中表明，对常见病、多发病、慢性病，提高基层医疗卫生机构就诊时的医疗保险报销比例，降低了三级医疗机构的报销比例。

河北省原则上“就高不就低”，将原来城镇居民、新农合中的门诊和住院费用整体纳入进行报销。2019年医保新版目录共包含药品3207个，其中国家目录常规准入药品2595个，国家目录谈判准入药品114个，暂保留省增补药品498个。目录较之以前，新增了国家批准的药品，将药监局撤销文号的药品删除，通过有进有出的调整，河北省医保药品目录品种进一步优化。

二、河北省城乡居民医疗保险制度运行中存在的问题分析

（一）社保统筹档次低，基金支出逐年增加

当前河北省农村整体发展较为落后，使农村社会保障基金的筹资渠道较窄统筹层次过低，导致地区分割无法形成统一的劳动力市场，社保基金管理碎片化，无法获得更好的投资收益，为财政带来巨大的压力，同时随着老年人口比重的增大，患病几率增大，社保基金消耗量增大，社保基金入不敷出，常年赤字，为平衡支出进行组合投资，目前社保基金虽运行平稳，但存在着区域不平衡等问题，实行统筹时因地区发展不平衡所导致的地方主义与机会主义为全省统筹甚至全国统筹增加一定困难。

（二）行政管理方面存在空白

目前人社部门颁布的行政规章只针对医药机构，多数地区缺少对医生管理的书面文件。仅管理医疗机构而不管理医生的行为，并不能充分预防医疗保险中的道德风险。同时异地就医结算缺少管理协议。虽然异地就医结算在全国逐渐推广，但由于相应规范管理的缺失，从而形成了本地医保部门委托外地部门在就医时进行结算的委托代理关系。同时异地就医结算的其他行为也需要通过协议的方式来进行管理。而部门交叉管理、资源浪费的问题也会在实际贯彻执行的过程中出现。另外，政策的实施在不同管理制度下的资金统筹层次、偿付标准、参保对象等方面都存在着一定的困难。

（三）城乡医疗卫生服务体系不完善，资源分配不均

即使河北省内医疗机构、工作人员、仪器设备等数量连年增长，但目前的医疗资源仍不能满足公众对医疗卫生服务质量和数量的要求，看病难、看病贵的问题亟待解决，2019年河北省7556.6万常住人口，有限的医疗资源无法满足相对过盛的人口所带来的医疗需求。同时由于城乡二元化结构的多年发展，农村经济和医疗服务水平远低于城市水平。大量的优秀人才、技术性人才都涌入县市级医院，导致乡村医院無人问津，县市级医院人满为患。随着城镇化进程的不断加快，城镇人口的不断增加，使城乡医疗公共卫生资源的不均衡愈发加剧，城乡医疗环境的差距难以消除，农民看病难的问题仍未解决。河北省内医疗资源数量和服务质量与京津地区相比存在一定差距。省内医疗存在着优质医疗资源不足、配置不合理等突出问题，基层医疗卫生服务条件差，医疗专科和特色优势不明显，整体医疗服务水平亟待提高。

（四）城乡医疗保险信息系统缺乏公开性，制度衔接与整合效率较低

不同部门在统筹城乡居民基本医疗保险的过程中都发挥主要作用，而各个管理部门信息系统使用不一致。城乡居民基本医疗保险制度的相关数据资源、统计方法、参保水平等都有所不同，繁杂多样的信息管理给城乡医疗保险一体化带来了很大的不便，导致整合工作效率较低。城乡居民基本医疗保险的统筹进程亟待解决的主要问题之一就是加快消除原新农合和城镇居民医疗保险之间存在的信息不对称问题。

三、完善河北省城乡居民医疗保险制度的政策建议

（一）加大对医保制度的投入

加强宣传，让城乡居民更加清楚，明白的了解医保的相关制度情况，就医时如何进行报销等，充分调动居民的参保积极性。保证政策落实到位，排查各地落实不到位情况，加快完成全省实现整体统筹进度。加大资金和人员的投入，双管齐下，注重整体的衔接，推动河北省整体城乡居民基本医疗保险制度的进程的发展。

（二）整合管理机构，理清职能

由上到下，将河北省现行的三大主要医疗保险制度的管理机构进行职能整合，减少不必要的手续，统一行政管理职能。理清职能，明确界限，加强协作，减少互相推诿的情况出现。

（三）建立合理的医疗卫生服务体系

可以借鉴其他省份的经验，进行体系创新，对河北省整体的信息管理系统进行改造升级，对就医人员有针对性的提供服务，并且实施医保“一卡通”，看病、住院、报销等实现一卡结算，减少居民看病难，看病贵的现象。

（四）整合医疗资源，强化监督追责

加強农村地区公共医疗卫生资源的建设，加强对定点医院的建设，居民看病时一定要能快速的到达定点医疗机构进行及时就医。强化监督追责，设置举报电话、信箱等，建立工作调度和定期通报制度，加强督导检查，实施动态监测、定期通报，注重民生的反映情况，加快推进河北省城乡居民基本医疗保险的统筹进程。

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