鞍山市立山区各级医疗机构国产医疗器械配置利用政策现况分析

1.鞍山市卫生健康事业服务中心 慢性病防治科，辽宁 鞍山 114000；2.辽宁省疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制所，辽宁 沈阳 110005；3.辽宁省计划生育研究院 生殖健康与遗传医学实验室，辽宁 沈阳 110045；4.鞍山市医疗保障局待遇保障科，辽宁 鞍山 114000

引言

医疗器械在疾病预防和诊疗过程中发挥重要作用，先进医疗器械是健康保障体系中的重要组成，对医学模式的变革有着举足轻重的意义，医疗器械的创新发展是一个国家科技进步和全民健康保障能力的重要体现。“十二五”以来，国家制定、出台了一系列政策、措施，大力推进国产医疗器械生产、配置与使用。2011年启动实施“创新医疗器械产品应用示范工程”（“十百千万工程”）[1]，2014年3月发布《医疗器械注册管理办法》[2]，2015年5月发布《中国制造2025》[3]，2016年4月国务院常务会议通过《装备制造业标准化和质量提升规划》[4]，要求对接《中国制造2025》，2016年10月出台《 “健康中国2030”规划纲要》[5]，2017年5月印发《“十三五”医疗器械科技创新专项规划》[6]等，引发了制造业、科研界、医疗界、产业及流通领域的广泛重视，创新医疗器械应用与推广更是前所未有的提到了战略前沿。在“十三五”期间进一步深化医药卫生体制改革，建立科学合理分级诊疗制度，大力推进面向基层、偏远和欠发达地区远程医疗服务体系建设，实现医疗资源有机结合[7]，为推动国产创新医疗器械产业发展，降低医疗成本，推进健康中国建设提供了重大战略需求。然而目前我国基层医疗机构普遍面临专业技术人员不足、医疗器械配置不合理、医疗器械利用效率低下、资源共享程度低、进口医疗器械价格高，基层难以负担[8-9]等问题。为了解立山区现有医疗、医保政策对促进国产医疗器械配置和利用现状，从而为进一步推动国产医疗器械在立山更好的配置和利用提供科学依据，我们在立山区进行此项定性访谈，现将访谈情况分析如下。

1 对象与方法

（1）访谈对象及内容：访谈对象包括鞍山市卫健委相关人员，立山示范区内全部二级、三级、部分一级、民营医院相关人员，鞍山市和立山区负责职工、居民医保政策的相关人员；鞍山市、立山区及医疗机构负责信息化建设相关人员。访谈内容，见图1。

（2）访谈方法：采用提前预约告知访谈内容，访谈员与被访者面对面访谈形式进行调查研究，访谈过程主要依据《2018—2020年本地各级医院医疗器械配置计划访谈提纲》《本地医疗机构重点疾病“筛诊治”及“双向转诊”医保报销政策访谈提纲》《基于云平台的远程服务信息中心访谈提纲》进行访谈。

图1 “辽宁省创新诊疗装备区域应用示范项目”定性访谈提纲汇总表

（3）访谈质控：访谈人员经省级项目组培训后，承担访谈任务；每次访谈至少有2名访谈人员，以便获取准确、全面信息；在征求被访者同意前提下对访谈过程全程录音，部分拒绝者留存图片。

2 结果

2.1 访谈基本情况

共计访谈29人。其中示范区所在市/区卫健委工作人员3人，占10.34%；示范区内全部二级、三级、部分一级、民营医院院长或主管设备的院长、设备科科长等13人，占44.83%；示范区所在市/区医保工作人员6人，占20.69%；相关信息、诊疗平台工作人员7人，占24.14%。

2.2 访谈结果

2.2.1 当地政府/卫生行政部门配置政策情况

总体上看，我市立山区医疗机构器械配置基本上能够满足日常医疗需求，但是存在医疗机构设置不合理，三级医疗机构数量过多，分布较广，彼此之间恶性竞争，本次项目涉及12家医疗机构，其中三级有3家，占25%；二级2家，占16.67%；一级7家，占58.33%。再加之立山区作为老工业城区，医保压力较大，很多医院资金短缺，后续乏力。医疗机构根据级别不同分属市、区两级卫生行政部门管理，由于财政资金缺乏，没有专项设备购置资金，器械配置基本以医院上报为主，卫生行政部门在设备种类、数量、厂家等方面不予干涉。原则上以尊重医院为前提，对于甲、乙类大型设备需要上报省里，结合考量区域总体情况而定。当地政府/卫生行政部门尚无专门针对国产医疗器械配置利用的卫生政策。

2.2.2 各级医疗机构配置政策情况

医疗机构设备配置计划于每年9～10月份提下一年计划给卫健委，卫健委只负责简单统计，没有干预，医疗机构根据紧要程度排序，根据医院效益决定是否购买。三级医疗机构器械设备采购基本上以大型设备、主要设备为进口，常用设备、辅助设备考虑国产为原则；二级医疗机构经营困难，举步维艰，还涉及改制（如灵山医院、区人民医院），设备采购已经暂停，待改制后才能有所规划；基层医疗机构因管理方式不同，有的和医院共用一套设备（如双山、曙光社区卫生服务中心与区人民医院共用）、有的用上级医院淘汰设备（如沙河、灵山社区卫生服务中心）、有的是民营机构，有自主采买权利（如立山、友好社区卫生服务中心），基层医疗机构基本以国产为主。医疗机构器械配置受国家推进分级诊疗政策有一定影响，但不明显。相关情况，见表1。

表1 各级医疗机构器械配置及访谈情况

2.2.3 当地医保部门政策

职工医保方面：目前还没有专门的针对肿瘤、脑卒中、COPD等重大慢病早筛的报销政策，但是针对破产企业、困难企业职工有门诊统筹待遇，指这类人群在区级医院、社区卫生服务中心门诊看病，每年可以报销400元，项目如彩超、TCT、肺CT等，具体按照诊疗项目而定。针对门诊慢病、门诊特病、门诊统筹病种，除COPD外基本涵盖项目涉及病种，在门诊、住院的报销比例和起付线都因医院级别有所不同，具体比例同住院报销比例实施四级管理。不同级别医疗机构门门槛费和住院报销情况，见表2。

居民医保方面：区级医院、社区卫生服务中心有门诊统筹项目，第一次门槛费40元，以后全部20元，扣除自费部分50%报销，单次上线100元，全年不超过400元。对于肿瘤、冠心病、心功不全等特病，门诊无门槛费，住院每年只收取一次门槛费，相关标准与医院级别有关。不同级别医疗机构门槛费和住院报销情况，见表2。

表2 不同级别医疗机构门诊和住院报销情况

2019年出台新的政策，扩大城镇职工医保个人账户支付范围，城镇职工可持个人医保卡账户资金支付在医疗机构体检中心进行健康体检费用，对于肿瘤、心脑血管疾病早期筛查起到促进作用。将成人疫苗接种费用纳入城镇职工医保个人账户支付范围，城镇职工可持个人医保卡账户资金用于支付疫苗接种费用，疫苗接种在一定程度上可以预防某些癌症发生，降低慢性病患者因感染性疾病死亡风险具有重要意义。

3 讨论

3.1 卫生政策、卫生引导与医疗器械配置

近年来，国家相关部门政策出台对国产医疗器械配置利用产生很大影响，比如分级诊疗政策、家庭医生签约服务政策、基本公共卫生服务政策等都增加了基层医疗机构对国产医疗器械配置需求；地方政府对国家相关部门文件政策落实在一定程度上也促进了国产医疗器械配置，尤其是地方政府出资为基层医疗机构配置国产医疗器械，提升基层医疗机构服务能力，极大促进了国产医疗器械配置[10-12]。2015年以来，国务院相继出台《中国制造2025》《“健康中国2030”规划纲要》等重大战略举措性文件，为国产医疗器械的发展提供了前所未有的机遇[13]。本次调查中，鞍山市立山区虽然没有出台专门针对国产医疗器械的政策，但是在推进和执行国家的相关政策的同时，加大了对基层医疗机构的支持和引导，随着基层医疗机构的患者量增加，间接促进国产医疗器械的采购，比如立山社区卫生服务中心，为了做好做实均等化，采购了磁悬式糖尿病治疗仪、三分类血细胞分析仪等；同时卫生行政部门的引导也起到重要作用，在定性访谈过程中，鞍山市肿瘤医院领导表示某些国产医疗器械在质量、水平和售后服务上都与进口器械不相上下，他们也愿意考虑采购国产器械，2019年该院采购了国产的DR和彩超，同时也购置了超声中频导药仪、特定电磁波治疗仪等设备，也为国产医疗器械新的配置模式探讨提供了借鉴。另外有研究表明对于单价5万元以下的，国产医疗器械的优势逐渐显现，采购金额1万元以下的，国产医疗器械的优势更加明显[14]，而此次访谈立山区三级医疗机构采购常用、辅助设备时会考虑国产，我们也要抓住这个信息和契机，对于常用和辅助设备，价位不太高的，尽量引导医疗机构采购国产医疗器械。

3.2 医保政策与医疗器械配置

此次对医保政策访谈显示鞍山市立山区一级医疗机构诊疗报销比例高于二、三级医疗机构，医保政策在一定程度上引导居民首先到基层医疗机构就医，促进基层医疗机构国产医疗器械的利用率提升，进而促进国产医疗器械配置水平的提升。然而事实却是基层医疗机构人员少，器械水平不高，医疗保健服务能力水平低下，无法满足居民日渐增长的健康需求，导致我国医疗费用支出日益增多[15]。鞍山市立山区扩大城镇职工医保个人账户支付范围在一定程度促进职工体检率、疫苗接种率提高，从而提升基层医疗机构、体检机构医疗设备利用率，同时提高基层医疗机构和体检机构对医疗设备购买率。伴随着基层医疗机构服务能力提升也必然会导致医保政策不断调整和医保卡支付范围的扩大，进而促进国产医疗器械利用率和配置数量的提升[16-17]。

3.3 建议

（1）政府部门认真贯彻执行国家关于国产医疗器械的一系列方针，政策，引导公立医疗机构学深、学透国家政策的方向，同时进一步加大对国家分级诊疗、家庭医生签约、基本公共卫生服务等项目的执行力度，引导和支持基层医疗机构为居民提供更多、更好的服务，从而提升基层医疗机构国产医疗器械的利用和配置。

（2）调动公立医院采购国产器械的积极性，建议政府部门在政策上或者采购资金上给予倾斜，引入金融机构与医疗机构、地方政府开展合作，合力营造国产医疗设备推广良好环境；市、区两级卫生计生行政主管部门积极利用行业管理优势，积极引导示范区内各级医疗机构购置与其承担医疗服务任务相匹配的国产优质、创新型医疗器械。

（3）鞍山市立山区以开展“十三五”重点研发计划“辽宁省创新诊疗装备区域应用示范项目”为契机，在政策创新方面将继续强化当地政府在基层医疗机构建设中承担主体责任，加大在基层医疗机构设备购置资金投入，营造市、区两级政府为基层医疗机构配置医疗器械时，优先配置国产创新医疗器械政策环境；同时卫生部门加强与医保部门的沟通，在推进分级诊疗等方面探索对各方有利的医保报销政策。

（4）利用“辽宁省创新诊疗装备区域应用示范”项目在示范区实施的有利条件，引导各级医疗机构利用国产医疗器械开展宫颈癌、乳腺癌、脑卒中规范筛诊治，提升国产医疗器械利用，解决影响当地居民健康主要疾病筛诊治问题，提高疾病早诊率和规范治疗能力，同时将项目研究结果及时与政府、卫生行政部门、医疗机构等进行反馈，提升医疗机构对国产医疗器械筛诊治结果的信心，增加医疗机构对国产医疗器械的购买意愿。