影响社区居民首诊医院选择的相关因素调查

1.中国医科大学附属第一医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110001；2.辽宁省疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防所，辽宁 沈阳 110005；3.锦州医科大学附属第三医院 科技部，辽宁 锦州 121001；4.中国人民解放军北部战区总医院健康管理中心，辽宁 沈阳 110015

引言

随着社会经济的快速发展，医学事业的不断进步，人民对防病治病认识观念的逐渐增强，社区居民对医疗卫生服务有了更多更高的需求，然而社区居民对基层医疗机构的观念依然停留在医护水平技术差、设施条件不够完善的印象里，导致了当出现身体不适，社区居民更趋向于三级医院就诊，以便享受更优质的医疗资源，导致三级医院就诊人数众多，很多患者反而并不能得到及时的诊治，长此以往就出现了三级医院“看病难，看病贵”的现象。而基层医院因病人少又会导致其接诊能力减弱阻碍自身发展，如此循环往复形成了恶性循环。自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]提出要逐步建立首诊在社区的分级诊疗指导意见以来，分级诊疗政策已在全国广泛开展。

但因地区政策、实施方案不同，发展情况差异很大，从各地调查数据显示，全国分级诊疗政策在实施过程中存在着诸多问题。首要问题就是社区居民对分级诊疗政策知晓率普遍较低,这与医院对分级诊疗制度的宣传力度不够，及患者对去大医院就诊存在惯性心理密切相关[2-4]。其次社区卫生服务体系不合理，社区医务人员人数不足、素质不高，资源配置不足等也是制约分级诊疗政策落实的重要原因[5-6]。在深化改革的过程中，基层卫生服务机构通过开展社区居民家庭医生签约、“互联网医疗”等活动也为居民选择社区卫生服务中心提供了新的方向[7-8]。

2016年辽宁省原卫计委发布《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，提出至2020年分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立分级诊疗制度。随着近年来社区卫生建设力度的加大，为了摸清沈阳市居民对分级诊疗政策的了解程度，了解社区卫生服务中心在社区居民医疗服务中的作用，掌握社区医疗资源利用情况，本研究通过设计调查问卷采用面对面访谈的方法主要调查社区居民现阶段对首诊医院的选择情况及其主要的影响因素，同时收集居民对社区医院建设的看法和建议，有助于了解医疗现状，指导优化资源配置情况，为进一步改善医疗紧张状况提供可行方案。

1 材料与方法

（1）调查对象：采用抽样调查的方法，选取沈阳市铁西区6个社区的居民（每个社区随机抽调200人进行面对面交流的无记名调查）

（2）调查内容：社区居民的基本资料、首诊医院态度的选择和选择的影响因素、对社区医院建设的看法和建议。

（3）统计学分析：录入数据后用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，主要采取描述性流行病学方法统计分析居民情况。

2 结果

（1）居民基本情况（表1）：本次调查共发放1200份问卷，收回有效问卷1161份，有效率为96.75%。被调查者中男性女性分别占59%和41%；年龄为20～87岁，平均年龄为（51.12±14.4）。医疗保险类型中：城镇职工基本医疗保险/公费医疗占71.3%，城镇居民医疗保险/新农合占19%、商业医疗保险占7.1%、未参保人员占2.6%。

表1 被调查社区居民基本信息

（2） 社区居民首次就诊医院的选择：本次调查发现，9.4%的社区居民首次就诊会选择二级医院/县医院，38.8%的社区居民选择三级医院，24.1%的社区居民选择社区卫生服务中心,而27.6%的社区居民会根据情况选择首诊的医院。

（3）影响首诊医院选择的因素：被调查社区居民首诊医院选择考虑的最重要的三个因素为医生诊疗水平、疾病严重程度、设备水平。与医院距离、医保定点、服务态度、药物质量以及就诊等候时间也是首诊医院选择的影响因素。而被调查社区居民不选择社区卫生服务中心为首诊医院的原因包括：43.6%的社区居民认为医务人员技术水平比三级医院差，18%的社区居民认为急需药物品种不全，22.3%的社区居民认为医疗设备比三级医院差，9.7%的社区居民对基层医院不信任，6.4%的社区居民考虑其他因素包括基层医疗设备不全等。

（4）社区居民因不同医疗设备选择不同的医院：① CT：72.4%的社区居民会选择三级医院，12.2%的社区居民选择二级医院/县医院，只有5.3%的社区居民选择社区卫生服务中心；② 彩超：61.8%的社区居民会选择三级医院，18.9%的社区居民选择二级医院/县医院，只有6.9%的社区居民选择社区卫生服务中心；③ 心电图：50%的社区居民会选择三级医院，19.1%的社区居民选择二级医院/县医院，10.6%的社区居民选择社区卫生服务中心。

（5）提高医保报销比例对基层医院的选择情况：34.5%的社区居民觉得若提高基层医院的报销比例，愿意首选在基层医院做检查，8.3%的社区居民依然不愿意到基层医院做检查，24.5%的社区居民要根据优惠比例进行选择，32.7%选择不一定。

（6）利用云平台（网络）进行远程诊疗对基层医院的选择情况：81.1%的社区居民认为若基层医院可以利用云平台请上一级医院的医生对检查结果进行远程诊断，可以首选基层医院检查。

3 讨论

2018年《关于印发沈阳市“十三五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》提出加快建立分级诊疗制度，提高基层医疗卫生服务能力，目前沈阳市的基层医疗卫生体系建设取得一些成绩，但仍需要进一步完善[9]。本次调查也同样发现，社区居民首选基层医疗机构就医的比例较少。本研究发现影响社区居民首诊医院选择的最重要的三个因素是医生诊疗水平、疾病严重程度、设备水平。医院距离、服务态度、药物质量以及就诊等候时间也是社区居民首选就诊医院时考虑的因素。所有这些因素将是我们改进基层卫生服务项目的侧重点。社区同时要积极加强宣传社区首诊制度和社区卫生服务机构的功能定位，提高居民对社区卫生服务机构的医疗水平、服务特点和定位的认识，减少疑虑情绪，改变患者的就医习惯[10]。

我们的调查发现，社区居民不愿选择社区卫生服务中心为首诊医院的最重要因素是社区居民认为基层医院的诊疗水平比三级医院差。基层医院医生水平参差不齐，所以对其进行相应的技术培训就必不可少。现阶段基层有多种培训方式，采用“5+3”或“3+2”模式，这些培养模式适合刚毕业的医学院校学生及专业化全科医师培养[11]；“4+6”培训方案（为期10个月：4个月的理论学习加临床轮转，6个月的基层实践）或者以专家讲课形式为主的多次短训班等培训方式适用于有临床基础需要专科培养或者工作任务重不能长期参与培训的医务人员[12-13]。在我们参与国家重点研发计划《国产医疗器械“人才-设备-技术”多维互动、分级协同新服务模式研究》课题实施过程中，我们基于远程会诊中心增加医生、技师培训工作，内容包括与基层医院日常诊治过程常见疾病如心脑血管、呼吸、内分泌、妇科肿瘤、乳腺相关疾病诊断与治疗等培训内容，促进了基层医院疾病规范化诊治与发展，为广大患者提供了更精准的医疗服务。基层医务人员在社区首诊、双向转诊等制度的实施中发挥着不可替代的作用，有研究结果显示，社区卫生服务机构与上级医院业务往来密切的全科医生对医联体的熟悉程度相对较好，因此要继续大力促进医联体内部的业务往来与经验交流[14]，充分利用多种培训方式加强基层医务人员业务水平。

在调查中我们发现社区居民会因不同医疗设备选择不同的医院，绝大多数社区居民会选择三级医院，选择在三级医院做CT、彩超、心电图的社区居民比例为72.4%、61.8%和50%，而选择在社区卫生服务中心做CT、彩超、心电图的社区居民比例只为5.3%、6.9%、10.6%。这一现象与社区居民对社区卫生服务中心认可度相关，另一个重要原因是现阶段社区卫生服务中心配置CT、彩超、心电图仪器比例有关，同时具有CT、彩超设备的社区卫生服务中心较少，CT、彩超设备购买金额高，利用率下降将会直接影响资源的配置情况，提高相应设备的筛查率需要提高相应卫生工作者水平[15]，为其提供更多的相关培训将是解决办法之一。通过完善社区卫生服务体系，优化物质资源配置，可以提高卫生资源配置的效率[16]。也有研究表明，价格对社区居民下沉就诊的吸引力是有限的，所以社区医院应当以距离患者近为自身优势，努力提升基层医疗技术水平，营造良好的就诊环境[17]。

我们调查发现通过云平台提高基层医院医疗水平和加大医保优惠政策可以让更多的社区居民首诊医院选择基层医院。若提高基层医院的报销比例，34.5%的社区居民愿意首选在基层医院做检查，24.5%的社区居民要根据优惠比例进行选择，由此可见社区医院与基本医疗保险结合具有必要性。完善基本医疗保险制度，可以扩大纳入基本医疗保险支付范围的社区卫生项目和用药目录、拉大社区医院和综合医院的报销比例降低起付线，也可以考虑实施转诊免挂号费、减少手续优先看病等其他优惠政策来吸引患者进入社区[18]。调查结果显示81.1%的社区居民认为若基层医院可以利用云平台请上一级医院的医生对检查结果进行远程诊断，可以首选基层医院检查。建立云平台为基层医疗卫生服务建设提供了新的方向。由基层医疗卫生机构为患者提供首诊，通过云平台由综合医院医生给出进一步的治疗和检查建议，提供相应的专科会诊或者转诊服务，将有利于分级诊疗的持续推进[19]。在访谈过程中，许多社区居民向我们建议健康体检可以选择在基层医院进行，价格优惠、交通便利、结果回报快都将是基层医院的优势，若能合理的医疗保险报销，能够早期筛查疾病，这将会吸引更多社区居民选择基层医院就医。

本次调查我们也发现二级医院的就诊率低，分级诊疗政策下对二级医院提出了更高的要求。现阶段二级医院普遍存在功能定位模糊、医疗能力局限，为提升分级转诊工作的可操作性，建议医联体分级转诊工作规定，合理明确二级医院功能定位[20]。二级医院是否具有承上启下的重要作用的能力，双向转诊是否能够得以实施都对二级医院提出了新的挑战。通过紧密型医联体的二级医院，能够充分利用三级医院优质资源下沉，才会让二级医院临床服务能力得到提升。组建医联体将会是二级医院服务的新途径。通过加大政府投入，完善医保政策、提高医务人员水平等多种体制机制协同作用，加快双向转诊信息系统和远程会诊系统建设，才能够切实发挥二级医院在分级诊疗体系中的功能。

4 结论

综上所述，通过对铁西6个社区的居民首诊医院的调查发现，社区居民对基层医疗机构医生及设备缺乏信任，而基层卫生服务资源缺乏，也无法满足社区居民的多方面的就医需要；转诊程序不明确不规范，卫生服务资源没有被充分有效地利用。为此本研究提出以下建议与对策：① 培养全科医生，采用灵活多样的形式加强对已有社区卫生服务人员的培训；② 完善基层机构的基础卫生服务功能优化基层医疗机构的资源(人才、设备、药品等)配置，提高财政资源配置，缩小基层与大医院的差距[21]；③ 统筹协调财政、社保、卫生等部门，调整相关的医保政策，通过提高基层医疗机构医疗费用的报销比例、提高基层医疗机构的服务水平等途径增强其竞争力；④ 加强基层医疗机构服务和分级诊疗政策的宣传力度；⑤ 利用云平台进行远程诊疗，充分发挥医联体的作用，注重二级医院的诊疗能力及转诊服务能力，注重上下联动；⑥ 增加医疗服务内容，社区医院可以提供预防、保健、康复、健康教育等服务，例如开展中医中药项目及健康体检项目等[22]。