如何提高重型颅脑损伤的治疗效果

杨恒

【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）09--02

颅脑损伤是一种严重的神经外科疾病，病情相当复杂，同时还存在较高的死亡率，临床对于颅脑损伤的治疗方法很多，尤其在近年来经国内外有关专家的深入研究和探索，在治疗颅脑损伤方面获得了更好的效果，但是如何进一步提高治疗效果，仍存在较多的难点以及不确定因素。面对此情况，作为临床医生的我们应当对颅脑损伤的有关治疗方式进行不断的探讨，尽可能提高疾病的治疗效果。

·你认识重型颅脑损伤吗

重型颅脑损伤指的是颅脑组织因直接或者间接暴力导致的损伤，GCS（格拉斯哥昏迷评分）对于重型颅脑损伤的评分标准为3-8分，指的是脑部受伤昏迷6个小时以上，或者是受伤24小时后病人的意识恶化再一次进入昏迷6小时以上的情况。发生重型颅脑损伤后，病人可表现出恶心、呕吐、意识障碍、失语、感觉障碍、肢体瘫痪、癫痫等，严重时还会导致发生脑疝，致使病人丧失生命。针对重型颅脑损伤的特点，临床认为主要的治疗措施为纠正休克、紧急抢救、清创、抗感染、手术治疗等，关于重型颅脑损伤的治疗，已经成为了神经外科的重难点。

1 重型颅脑损伤的治疗内容

1、院前急救

对于重型颅脑损伤的治疗，院前急救为重要内容，主要包括急诊科处理与现场急救处理两种内容。对于重型颅脑损伤病人，应注重现场急救处理，主要是初步判断伤情，对于脉搏脉搏、意识、呼吸、头部受损情况、神志、血压、瞳孔等进行检查，明确病人是否存在呼吸困难、休克、四肢骨折、胸腹腔内骨折等情况，同时对于相应的情况作出处理，及时纠正休克症状，保证呼吸道通畅，有效止血等。对于存在颅脑高压征象的病人，应当采取甘露醇进行降压，后迅速将病人送至急诊科进一步处理。急诊科处理中，主要是对病人实施全身及神经系统检查，分析颅脑CT的结果，在最短时间内明确伤情，判断是否需要立即展开手术治疗。实施院前急救时，应及时给予存在循环障碍以及呼吸障碍的病人气管内插管、输液扩容、辅助呼吸、稳定血压等措施，避免发生高碳酸血症、低血氧、低血压等，从而造成脑损害，有效降低病死率。

2 手术治疗

颅脑损伤病人入院后，应尽快实施综合分析，准确评估病情，依据颅脑CT结果判断病人是否具备手术指征，若具备相应指征，应尽快采取手术治疗。临床对于颅脑损伤的手术治疗，主要方法有标准大骨瓣减压术以及单纯开颅血肿清除术，必要时还可实施双侧去骨瓣减压术。对于脑挫裂伤不严重，存在单纯的硬膜出血病人，可采取单纯开颅血肿清除术，对于术前未发生脑疝以及术后无显著肿胀情况的病人，可以保留骨瓣。1998年，江基尧首次将标准大骨瓣减压术引入我国并进行应用，首次应用结果以及后来多项研究结果均证实了标准大骨瓣减压术的效果，认为可采取该方法治疗恶性颅内高压、严重脑水肿、脑挫伤病人。术中可以彻底的清除失活的脑组织与血肿，若膨出严重，可实施颞级内减压或者直接切除部分的颞级。国外学者Stiefel认为标准大骨瓣减压术能够治疗重型颅脑损伤病人，可有效降低颅内压，缩短ICU的救治时间[1]。目前，临床已经将标准大骨瓣减压术作为治疗重型颅脑损伤的标准术式，并且得到了神经外科的广泛采用。

3 监护颅内压

国外临床中，监测ICP（颅内压）已经成为了治疗重型颅脑损伤的常规指标之一，我国具备条件的医院同时也在近年来开展了此项内容的研究。持续监测颅内压可显示和记录出不同程度的颅内压变化，有利于为疾病的诊断、治疗以及预后提供参考依据。对于有创颅内压的监测，主要方法包括硬膜下、脑实质内、脑室内、蛛网膜、硬膜外等，通过脑室内与外部压力监测装置相连接，具有可靠性以及精确性，可作为监测颅内压的标准方法。大量研究表明，颅内压增高的界限可视为20mmHg，是判断重型颅脑损伤病人预后的理想值，若病人颅内压升高至20mmHg以上，应当采取积极的降压措施。

4 颅内高压以及脑水肿的治疗

4.1 脱水剂治疗

临床降低颅内壓、治疗脑水肿的主要药物为甘露醇，该药物属于高渗性的脱水剂，用药后，通过提高血液渗透压，可促使脑组织的水分转移至血液，继而经由肾脏进行排泄，可实现降低颅内压、减轻脑水肿的目的。甘露醇的有效使用剂量为0.25-1.0g/kg，给药后，可在15-30分钟发挥渗透脱水的效果，药效可维持4小时，因此可采取间歇给药，一般间隔4-6小时给药一次，但若大剂量使用，可增加急性肾衰竭风险。临床发现每次给药125ml甘露醇，可有效减轻脑水肿，减少肾损伤[2]。

速尿为利尿性的脱水剂，在防治脑水肿中，速尿可与甘露醇交替使用，给药后，可浓缩血尿，提高渗透压，促使脑组织脱水而实现降低颅内压目的，一般情况下，每次使用剂量为20-40mg。

甘油果糖同样为高渗性的脱水剂，但是药效发挥时间较为迟缓，虽然疗效与甘露醇一致，但是药物的不良反应较低。

4.2 激素治疗

以往有大量研究表明，采取大量糖皮质激素治疗重型颅脑损伤，可防止颅内高压与脑水肿。但是经临床不断研究证实发现，糖皮质激素并无降低颅内高压、减轻脑水肿的效果，同时也无改善预后的效果，不仅如此，糖皮质激素还可引发上消化道溃疡出血的情况，因此，临床并不建议采取糖皮质激素治疗重型颅脑损伤[3]。

4.3 纳洛酮治疗

关于纳洛酮治疗重型颅脑损伤的有关报道较多，该药物不仅可以减轻脑水肿，控制颅内压，同时还可改善预后，促进病人清醒。纳洛酮为阿片受体非特异性拮抗剂，可阻断病人产生内源性阿片肽，减轻脑部的继发性损害，有效防止脑细胞凋亡。对于存在呼吸抑制和昏迷的病人，采取纳洛酮还具有解除呼吸抑制，逆转呼吸障碍的效果。

通过上述分析内容可知，对于重型颅脑损伤病人的治疗，应实施综合分析后采取最佳的治疗方式，做到争分夺秒抢救，有效降低颅内压，减轻脑损伤，可提高治疗效果，对于病人苏醒以及后期康复具有重要的意义。

参考文献：

咸虹.对重型颅脑损伤脉搏采用亚低温治疗的效果及护理对策[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（77）：311+313.

刘德亮，李嘉荣，区学明，孔祥波，刘平文.重型颅脑创伤NSICU工作策略制定及效果研究[J].中国继续医学教育，2019，11（26）：51-54.

王仪光.分析机械通气在重型颅脑损伤治疗中的临床应用效果[J].中国医药指南，2019，17（20）：151-152.