甲状腺癌发病率突然飙升，到底为什么

□李治中（菠萝）

从中国女性2000年到2014年的癌症发病率变化曲线（图1）中可以看出，女性最常见的三个主要癌种——乳腺癌、肺癌和结直肠癌（图中最上面的3条曲线），不仅发病率较高，而且都还在持续上升，而增长最突兀、看起来最恐怖的，就是甲状腺癌！

图1 中国女性2000年到2014年癌症发病率曲线

甲状腺癌在中国曾经是很少见的。但从2000年开始，甲状腺癌的发病率突然开始飙升，以平均每年20%左右的速度增长，成为增速最快的恶性肿瘤。而且，甲状腺癌偏爱女性，女性发病风险是男性的3倍。

到底发生了什么事，使得中国甲状腺癌发病率大幅增加呢？长期补碘过度？海鲜吃多了？还是受到了不明辐射？针对这个问题，社会上有各种各样的猜测。但是，到目前为止，并没有让科学界信服的证据说明中国的甲状腺癌飙升与补碘或者日常生活中的辐射密切相关。

查来查去，发现最大的原因是因为检测仪器进步了！随着高分辨率B超的出现，我们发现了很多以前绝对发现不了的微小结节或肿瘤！现在的超声技术能找到只有1～2mm的结节。

这些微小肿瘤到底有多危险？一个好消息和一个坏消息。好消息是，绝大多数筛查出来的甲状腺肿瘤恶性程度不高，并不会致命。坏消息是，很多人并不知道这一点，甲状腺癌成为了现在过度诊断、过度治疗最严重的癌症类型之一。癌症“过度诊断”就是发现了其实不会恶化或者进展很缓慢且并不会引起临床症状和死亡的肿瘤。

首先必须澄清的是，我不是说所有甲状腺癌都不危险、不需要治疗。大家要明白，甲状腺癌和其他癌症一样，也可以分为多种类型，主要有乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。它们的发病率和危险程度各不相同（图2）。

图2 甲状腺癌各亚型发病情况

一方面，甲状腺癌里有一小部分是恶性程度很高的未分化癌。它们主要发生在老年人中，平均生存期不到1年。髓样癌预后也不太好。但幸运的是，最近出现了一些治疗甲状腺癌的新药，比如针对携带RET基因突变的髓样癌，新的RET靶向药（Pralsetinib和Selpercatinib）显示出了不错的疗效。对于这些恶性肿瘤，需要提高警惕，积极治疗。另一方面，甲状腺癌中最多的是乳头状癌，它主要发生在年轻人中，也是恶性程度最低、生存率最高的亚型。它的生存率高到什么程度呢？高到不谈5年生存率，而是谈20年生存率！甲状腺乳头状癌20年的生存率超过了90%！如果是微小乳头状癌，生存率几乎是100%。如此高的生存率，实在很难和大家平时谈之色变的“癌症”俩字联系起来。所以，提到甲状腺癌是否危险，不能一概而论，要看具体情况而定。

为什么说甲状腺癌有过度诊断和过度治疗的问题？就是因为通过体检查出来数量疯狂增加的几乎全都是乳头状癌，而且多数都是个头很小！由于技术的进步，我们现在把这些小的甲状腺癌筛了出来，但是否一定要把甲状腺切除呢？是否还要做后续放化疗呢？

从科学角度看，很不划算。因为这些筛查出来的甲状腺癌，极少会发展成为致命的癌症。有研究者解剖了因其他疾病去世的老年人，发现其实很多甲状腺都有微小乳头状癌，但一辈子没有恶化，也没有影响生活。所以，如果是体检发现很小的乳头状癌，由于它们整体存活率非常高，不一定要立刻处理，完全可以选择观察。毕竟，甲状腺有重要生理功能，切除后可能会影响生活质量，包括永久甲状腺功能减退、终身服药、声音受损等。

甲状腺癌的过度筛查及过度治疗并不是中国特有的。这件事其实包括美国、欧洲、日本在内的几乎所有发达国家都发生过，但最严重的国家之一是韩国。自从20世纪90年代韩国开始用超声筛查甲状腺癌以来，患者数量在短短的10年内暴涨了15倍（图3）！和中国现在情况几乎一模一样。

图3 韩国甲状腺癌过度筛查情况

无数韩国人被切掉甲状腺，甚至做了放射性碘-131等治疗。但通过跟踪发现虽然患者多了15倍，每年死于甲状腺癌的人数却没啥变化。

这就太尴尬了。因为如果甲状腺癌真的致命，而且暴涨了15倍，那除了筛查出来的这些，肯定还有更多没有被筛查出来的患者，早晚会死于甲状腺癌，整体数量肯定会上升。但事实上，死亡人数没有变化，这说明无论筛还是不筛，真正致命的甲状腺癌都只是很小的一部分。筛查出来的那么多甲状腺癌，致命的比例微乎其微。2016年《新英格兰医学杂志》发表文章，指出90%韩国患者及70%～80%美国患者都被过度诊断和治疗了。据估计，发达国家有50万以上的甲状腺癌患者是过度诊断，并且接受了不必要的手术和抗癌治疗！

鉴于这些教训，目前美国的甲状腺协会官方推荐：小于1cm的乳头状癌一律不推荐过度治疗，而是通过积极观察、定期复查来监控。因为目前并没有证据显示，对于小的乳头状癌采取手术切除或其他治疗方式能提高患者的生存期。

癌症筛查需要找到一个平衡。一方面，筛查确实很重要，因为早发现，可以早治疗、早治愈。但另一方面，由于有些筛查出来的肿瘤或者结节其实是非常“懒惰”的，因此如何使大家避免接受不必要的激进治疗也很重要。

相信随着进一步研究，尤其是分子检测的进步，我们能更好地区分“必须立刻处理”和“其实不用担心”的早期肿瘤。毕竟，我们并不需要处理所有肿瘤，只需要处理可能致命的肿瘤！

致敬生命！