1 例椎动脉夹层致青年卒中病例分析及文献复习

樊哲铭

（郑州市第一人民医院 神经内科，河南 郑州 450000）

0 引言

脑动脉夹层是脑卒中尤其是青年卒中的重要病因[1-3]，其中，颈部血管夹层约占青年卒中病因的15.4%。动脉夹层是指血管内膜撕裂或动脉壁滋养血管破裂，血液进入血管壁内，形成壁内血肿。颈内动脉夹层和椎动脉夹层最常见，其中椎动脉夹层可导致严重的后循环缺血，甚至危及生命。自发性颅颈动脉夹层（sCAD）在总体人群中的发病率较低，约为2.6/100 000-3/100 000[4]，但却是导致中青年缺血性卒中的重要原因。青年卒中是指发病年龄＜45 岁的卒中，约占全部卒中病例的5%～15%[5]。近年来，卒中呈低龄化趋势，青年卒中的发病率明显升高，但我国对青年卒中的研究仍相对较少。

1 病例介绍

患者男性，35 岁。主因“头晕伴右侧肢体无力1 小时”为主诉由急诊入院。5 天前曾有外伤史，致右侧面、颈部皮肤擦伤，于2019 年4 月29 日9 时出现头晕伴右侧肢体无力，急呼120 来我院就诊，行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）未见出血。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，长期吸烟20 年。入院查体：P68 次/分，BP120/81mmHg。心肺腹检查无异常。神经系统检查：神志清楚，言语欠流利，右利手，高级智能检查无异常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接及间接对光反射灵敏，眼球各方向活动不受限，未见眼震，双侧额纹对称，双侧眼裂等大，眼睑无下垂，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，示齿口角左侧歪斜，咽反射灵敏，右侧肢体肌力2 级，左侧肢体肌力5 级，四肢肌张力正常，肌容积正常，双侧肢体腱反射（++），双侧巴氏征阴性，右侧肢体痛温觉减退。颈软，无抵抗，布氏征、克氏征阴性，闭目难立征不能完成。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）8 分，改良Rankin 量表（mRS）4 级，ESSEN 评分1 分。实验室检查：血常规：白细胞计数8.71×109/L，血小板计数196×109/L。肝肾功能、血脂、血糖、血凝四项、D 二聚体、超敏C 反应蛋白、同型半胱氨酸、心肌酶谱、甲状腺功能、传染病筛查均在正常范围。影像学检查：2019 年4 月29 日11 时，我院头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示左侧小脑半球、桥脑左份、左侧海马急性期脑梗死；双侧枕叶亚急性期脑梗死（图1）。2019 年4 月29 日患者行全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示:左侧椎动脉V3 段动脉夹层。入院诊断：急性脑梗死（TOAST 分型 其他病因型）；左侧椎动脉V3 段夹层。治疗经过：于10:46 完成头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，于10:59给予“重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）”溶栓治疗，1 小时后患者右侧肢体肌力为4-级，左侧肢体肌力5 级，双侧巴氏征阴性。后入导管室给予DSA 检查，示“左侧椎动脉V3段动脉夹层”，但血流情况良好，故未做特殊处理。返回病房后给予“低分子肝素钙 4100U”q12h 皮下注射，应用一周为改为“达比加群酯胶囊 110mg”每日二次抗凝口服，瑞舒伐他汀钙片20mg 每日一次口服强化他汀治疗。

图1 头颅MRI 示左侧小脑半球、桥脑左份、左侧海马急性期脑梗死、双侧枕叶亚急性期脑梗死

图2 DSA 示左侧椎动脉夹层

2 讨论

青年卒中是指45 岁年龄以下成年人发生的卒中，以缺血性脑卒中居多，且男性发病大于女性。青年卒中与老年相比，危险因素更为复杂多样。传统血管危险因素在青年卒中患者中仍是最常见。吸烟、饮酒、社会心理因素、超重等因素的比例高于老年卒中人群。而房颤、糖尿病、心血管疾病等在青年卒中人群中相对少见，特别是＜35 岁人群。男性更多合并吸烟、饮酒、高血压、糖尿病，而女性更多合并少动、肥胖。部分患者合并多种危险因素，应尽量发现患者的潜在危险因素，并加以控制。近年来，临床上青年中风的发病率增加[6]，目前估计的15%-18%的缺血性中风，中风的发病率高，高发病率和高死亡率，应改善年轻人中风的关注，积极寻找病因，及时诊断和治疗，以减少中风的复发率，降低发病率和死亡率。脑动脉夹层是导致脑卒中的重要原因之一，尤其是年轻人，其中颈部血管狭窄约占15.4%。动脉剥离是动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁形成血肿或动脉本身营养血管破裂，壁内自发血肿，导致血管壁剥离，导致动脉腔狭窄或闭塞。青年卒中的鉴别诊断应包括心血管病因及中枢神经系统感染。同时积极寻找中枢神经系统感染的证据，例如：确定对HIV 感染、神经梅毒、HCV 和HBV 等传染病的诊断，从而进行有针对性的治疗，使临床得到迅速改善。青年缺血性卒中临床诊疗流程包括：①基因检查（易栓症、CADASIL、Fabry 病等）；②血清学/CSF 检查（炎症、感染、免疫、肿瘤、凝血等）；③心脏检查（发泡实验、经食道超声、Holter、CTPA、主动脉弓CTA 等）；④血管影像（超声、CTA、DSA、MRA、HRMRI）；⑤头颅影像（CT、MRI）等。

颈部动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流人其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要分为颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）。其中VAD发生率为（1.0-1.5）／10 万人年，约13%～16%患者存在多条动脉夹层。尽管发生率较低，但CAD 是青年卒中的重要病因。

青年脑卒中的中风危险因素和病因学特点是广泛而复杂的，所以有必要系统的全面的找到病因和危险因素的诊断和治疗，并进行有效的预防和治疗根据病因和危险因素。本患者有明显严重的神经功能缺损症状，入院给予积极溶栓治疗，后急诊介入桥接治疗，患者的肢体症状明显改善。后给予“达比加群酯110 mg”每日二次口服抗凝治疗，1 个月后随诊，患者症状完全缓解，影像学检查血管恢复正常。

综上所述，在临床工作中，如果有任何年轻的脑卒中患者，及其危险因素，那么紧迫明确剧烈运动或创伤的历史，与颈部或头面部疼痛症状，考虑是否有脑动脉解剖，应该是指导的指导下结合特定的病人给予积极治疗，恢复血流，减少或防止脑组织缺血，避免病情加重。