腹腔镜微创治疗对肝胆结石患者临床疗效、不良反应及预后的影响

朱四社

肝胆结石主要是指肝脏内的胆小管有结石，是胆道细菌感染、胆汁滞留等因素引起，急性期多表现为上腹部疼痛、发热、寒战等症状，病程间歇性无症状或上腹轻度不适。传统开腹手术治疗方式，虽然能在肉眼观察下完成相关操作，但切口大易引发感染，并增加机体疼痛程度及应激反应，而且不利于术后恢复[1]。微创技术仅需在微小切口下置入腹腔镜及相关器械便可完成胆囊切除及取石操作，且腹腔镜视野清晰，探查范围广，能够探查肉眼无法观察的位置，确保操作精准性[2]。本研究对腹腔镜微创治疗对肝胆结石患者临床疗效、不良反应及预后的影响进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年2月-2019年2月收治的肝胆结石患者共72例，均经影像学检查确诊，并符合《腹部外科诊断和鉴别诊断书》肝胆结石标准，肝功能分级A级或B级，可合并胆总管结石和胆囊结石[3]。患者均知晓本次研究内容及目的，且自愿签署知情同意书。对照组患者36例，年龄35～57岁，平均(45.23±3.52)岁；病程0.5～4年，平均(1.17±0.24)年；结石数目1～15个，平均(5.62±0.87)个；结石最大直径5～45 mm，平均(21.12±4.98)mm；男性22例，女性14例；观察组患者年龄35～58岁，平均(45.05±3.45)岁；病程0.5～4年，平均(1.14±0.29)年；结石数目1～18个，平均(5.67±0.82)个；结石最大直径5～47 mm，平均(21.05±4.87)mm；男性20例，女性16例。排除严重心肺肾等脏器病变、恶性肿瘤及肝外胆管与肝内结石患者等[4]。2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：行开腹胆囊切除术治疗，患者入院检查确诊后，制订手术计划，做好术前健康教育，确保患者密切配合手术实施。术中给予全身麻醉，协助患者取仰卧位，切口位置选择右肋下缘，采用斜切口方式，切口长度为7 cm；将皮肤及皮下组织逐渐分离后，进行腹腔详细探查，明确胆囊位置，将胆囊三角显露后，腹膜钝性分离，再利用丝线进行胆囊管牵引。经双重结扎后，将胆囊动脉切断，游离胆囊并切除，进行残端双重结扎。切开胆总管前壁，利用取石钳将结石取出后，再进行胆道镜检查，观察确定无残留结石后，留置T管。最后进行腹腔清理，并缝合切口。术后实施抗感染治疗。

1.2.2 观察组：行腹腔镜微创胆囊切除术治疗，术前进行影像学检查后明确结石位置、数量等，制订手术计划。术中采取气管插管全身麻醉，指导患者取平卧位，并取头高脚低位。采用常规四孔法切口，即切口位置选择脐下1 cm处，切口长度为1 mm，将此位置作为观察孔；另选择剑突下1 cm切口，此位置为主操作孔；选择右腋前线位置切口5 mm，为辅助操作孔；选择肋缘下右锁骨中线位置5 mm切口，作为辅助操作孔。随后建立气腹压，维持气腹压为10～12 mmHg，置入腹腔镜进行腹腔详细探查，确定胆囊实际情况后，进行胆囊三角区解剖，分离胆囊动脉、胆囊管，再选择可吸收夹、钛夹等进行胆囊动脉、远端等离断操作，随后将胆囊剥离处理。为避免胆囊内小结石坠入胆总管，须在胆管端的胆囊管处放置可吸收夹，牵引胆囊管后解剖肝十二指肠韧带。随后在胆总管前壁与胆囊管肝总管交界处进行切口，长度为1 cm，置入纤维胆道镜，利用取石篮将结石取出后，或直接采用取石钳进行取石。取石完成后，用生理盐水进行胆道冲洗，并置入“T”管，缝合胆总管后，将胆囊切除，即提起胆囊颈部，选择距离肝5 mm切断，经标本袋将胆囊取出。最后解除气腹，进行切口缝合。术后实施抗感染治疗。

1.3 观察指标：术后4周评价2组手术治疗效果：显效，患者症状完全消失，影像学检查未发现结石，且未出现大出血和并发症；有效，症状明显改善，影像学检查发现结石大部分清除，但仍发现少许微小结石；无效，症状无明显改善，体内残留结石较多。治疗有效率=显效率+有效率。观察2组术后并发症发生情况，包含切口感染、腹腔感染、胆瘘、出血、肠粘连、皮下气肿等，统计并发症发生率。随访12周，观察组复发情况。记录手术时间、引流时间、术后排气时间、术后下床活动时间、术后进食时间、抗菌治疗时间、住院时间等，测定切口长度、术中出血量等，并进行组间比较。测定术前、术后白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例(NEUT%)及淋巴细胞比例(LYM%)等创伤应激指标变化。

2 结果

2.1 2组患者手术治疗效果比较：对照组治疗有效率为80.56%，观察组为97.22%，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.06,P<0.05)，见表1。

表1 2组患者手术治疗效果比较[n(%)]

2.2 2组患者手术创伤及恢复效果比较：观察组患者手术创伤、切口、出血及引流等显著低于对照组(P<0.05)，且术后排气、下床活动、进食、抗菌治疗等时间显著短于对照组(P<0.05)，住院时间显著短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者手术创伤及恢复效果比较

2.3 2组患者术后并发症率比较：观察组并发症率11.11%，对照组术后并发症发生率为36.11%，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.23,P<0.05)。观察组复发率与对照组比较差异无统计学意义(χ2=1.01,P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 2组患者创伤应激指标变化比较：治疗前2组患者白细胞计数、中性粒细胞比例及淋巴细胞比例等创伤应激指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组白细胞计数、中性粒细胞比例及淋巴细胞比例等创伤应激指标变化较小(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者创伤应激指标变化比较

3 讨论

随着我国医疗技术的进步及发展，如今临床治疗肝胆结石的方法较多，其中药物排石属于无创伤、易于被患者接受的治疗方案，主要适用于结石微小者。但针对较大结石则难以有效排除者，选择外科手术治疗，尤其伴随症状胆囊结石患者，需要采用胆囊切除术治疗；而传统开腹胆囊切除术则可实现胆囊切除及结石取出，具有一定的治疗效果，能确保缓解结石引起的梗阻情况，切口愈合后病情基本恢复，促使患者恢复正常状态[4-5]。但该种手术方式也存在明显弊端，如需要较大切口下才能够完成腹腔探查、取石及胆囊切除等操作，肉眼难免会出现观察不到的位置，可能出现操作的盲目性，延长操作时间，导致腹腔暴露时间延长，易引发感染情况发生；同时创伤大，易增强机体应激反应，且出血量也会明显增加，对机体状态及术后恢复产生较大影响，易引起术后并发症，即疗效有限，安全性较低，因此需要加强对其他手术治疗方案的研究[6]。近年来腹腔镜技术在疾病诊治中受到重视，依据肝胆结石疾病特征实施腹腔镜微创胆囊切除术治疗，采用常规四孔法，能确保在微小切口下，完成开腹手术便可完成的操作，利于减小腹腔暴露面积，而且开孔后建立气腹，置入腹腔镜可实现腹腔各个角度的详细探查，明确胆囊信息后再开展具体操作，以确保操作的精准性。而且创伤小、操作精准，利于减少机体刺激，减少出血量，减轻疼痛程度，更易于被患者接受，并可避免出现相关并发症，疗效和安全性均具有明显优势[7]。腹腔镜手术治疗方式，患者术后可快速适应创伤及疼痛，恢复速度较快，利于尽早下床活动，进食，恢复正常生活状态。虽然腹腔镜微创胆囊切除术具有明显优势，但对操作医师的要求较高，确保其能够通过微小切口完成相关操作，能够适应腹腔镜视野，快速进行分离、切断、止血等操作，尽可能减少损伤[8]。为确保患者术后尽快恢复，还需要加强对其的术后管理，预防并发症发生，并定期进行复查，以确保观察复发情况的及时处理。

本次研究结果显示，对照组治疗有效率为80.56%，并发症发生率为36.11%；观察组有效率为97.22%，并发症发生率为11.11%；观察组复发率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，采用腹腔镜微创胆囊切除术治疗利于症状缓解、结石清除，尤其可减少术后并发症发生，治疗效果较好，且避免复发，预后较好。观察组患者手术创伤、切口、出血及引流等显著低于对照组，且术后排气、下床活动、进食、抗菌治疗等时间显著短于对照组，住院时间显著短于对照组；治疗后，观察组白细胞计数、中性粒细胞比例及淋巴细胞比例等创伤应激指标变化较小，且与对照组比较差异有统计学意义，稳定性更强，表明采用腹腔镜微创胆囊切除术治疗可减少手术创伤，降低机体损害，减少出血，维持稳定的机体状态，降低机体应激反应，确保术后快速恢复，缩短进食、下床活动及住院时间。本次研究结果与卢涛[6]结果基本一致，均认为采用腹腔镜微创手术治疗可减少机体创伤，加快术后恢复速度，属于安全可靠的治疗方案。

综上所述，如今微创技术在肝胆结石治疗中得到推广，采用腹腔镜微创胆囊切除术治疗可在微创下完成，尽可能减少机体刺激及创伤，促使患者维持良好的机体功能，确保术后恢复快，减少并发症的发生，具有疗效好、恢复快、安全性高、复发率低等优势，治疗价值较高，值得推广应用。