急性Stanford A型主动脉夹层术后早期死亡因素分析

孙芳 宋晓春 陈永铭 赵谊 薛寅莹 章淬

210006 南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)重症医学科

急性Stanford A型主动脉夹层(acute Stanford type A aortic dissection， ATAAD)为全身性疾病，累及血管、脏器范围广，进展迅速、极其凶险，原则上应急诊手术。虽然目前外科手术已有了长足进步，但ATAAD患者术后死亡率仍高达15%～30%[1]。早期识别、干预影响病死率的因素有助于降低患者术后病死率。本研究拟就151例ATAAD患者术前各因素与术后转归进行相关性分析，以筛选与手术死亡密切相关的危险因素，为临床识别危重患者及治疗决策提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性队列研究。2015年1月至2017年12月本院心胸血管外科治疗的151例ATAAD患者，男性119 例，女性32例，年龄 22～81岁，平均(51.7±12.3)岁。按照预后，分为存活组(134例)和死亡组(17例)。本研究符合医学伦理学要求，并获得本单位伦理委员会的审核和批准。

1.2 方法

对入选患者的临床资料，包括性别、年龄(是否≥60岁)、发病至就诊时间、吸烟史、既往病史(高血压、糖尿病)、入院心率、入院血压、术前有无肾功能不全(血肌酐≥130 μmol/L)、氧合指数、白细胞总数、血小板计数、D-二聚体、是否存在中等量以上心包积液、是否有意识障碍、是否急诊手术、是否累及冠状动脉同期行冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting， CABG)、是否累及其他分支血管(在夹层形成过程中，主动脉分支血管的阻塞影响血流，如头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜上动脉等，引起相应组织缺血、灌注不良)等参数行回顾性分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

151例ATAAD患者术后30 d死亡17例，住院病死率为11.3%，其中13例同期行CABG患者死亡7例，死亡率高达53.8%。死亡组患者年龄≥60岁、术前存在肾功能不全比例均高于存活组(52.9%比18.7%，20.1%比52.9%，均为P<0.05)、同期行CABG率死亡组高于存活组(41.2%比4.5%，P<0.05)(表1)。

90例患者行急诊手术，择期手术61例；行升主动脉置换1例，主动脉及半弓(或全弓)置换13例，主动脉及半弓(或全弓)置换 +象鼻术109例，Bentall 3例，Bentall +半弓(或全弓)置换3例，Bentall+半弓(或全弓)置换+象鼻术19例，主动脉弓部切开支架象鼻植入术3例。同期手术：CABG 13例，主动脉瓣置换术9例，主动脉瓣成形术14例，房缺修补联合三尖瓣成形术1例，卵圆孔未闭修补术1例，动脉转流术25例。

2.2 单因素logistic回归分析

单因素logistic回归分析发现，年龄(OR=0.214， 95%CI： 0.075～0.608，P=0.004)、血肌酐(OR=0.165， 95%CI：0.057～0.477，P=0.001)、同期行CABG(OR=0.067， 95%CI： 0.019～0.238，P<0.001)与术后30 d死亡明显相关(表2)。

2.3 多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析发现，年龄≥60岁(OR=0.279， 95%CI： 0.086～0.909，P=0.034)、术前存在肾功能不全(血肌酐≥130 μmol/L)(OR=0.264， 95%CI： 0.074～0.947，P=0.041)、同期行CABG(OR=0.139， 95%CI：0.033～0.586，P=0.007)为ATAAD患者术后30 d死亡的独立危险因素(表3)。

表1 两组患者的临床基线资料

注：CABG：冠状动脉旁路移植术

注：CABG：冠状动脉旁路移植术

注：CABG：冠状动脉旁路移植术

3 讨论

ATAAD是指累及升主动脉或主动脉弓部，而不论是否累及降主动脉。ATAAD是一种极其凶险的心血管疾病，死亡率在发病后24～48 h内每小时增加1%～2%[2]。近年来，ATAAD的发病率逐年增加。ATAAD原则上应急诊手术，但目前尽管对ATAAD的外科治疗取得了巨大进步，其住院期间的死亡率仍高达15%～30%[1]。本研究中ATAAD术后住院期间死亡率为11.3%，较相关研究死亡率偏低，在实际临床工作中，导致病死率波动的因素很多，因此需分析影响ATAAD术后患者住院期间死亡的危险因素。本研究通过多因素logistic回归分析发现，年龄≥60岁、术前存在急性肾功能不全、同期行CABG是影响ATAAD患者死亡的独立危险因素。

随着人口老龄化，老年主动脉夹层的发病率逐年上升[3]。主动脉夹层发病原因与某些危险因素有关，主要包括未经治疗的老年高血压和主动脉壁疾病。老年人多存在动脉粥样硬化及自身血管的退行性改变，并发高血压时更易发病[4]。老年ATAAD患者绝大多数有高血压，当夹层剥脱导致肾动脉受累时引起肾素分泌持续增加，血压增高更明显。但亦有文章报道超过25%的ATAAD患者表现为低血压，但多见于近段ATAAD患者，常伴有意识、神经功能障碍及肢体缺血表现，此类患者预后极差[5]。高龄患者呼吸、肾脏、循环等功能较年轻人明显减弱，因此手术相关并发症明显高于相同疾病年轻人[3-6]。Chavanon等[7]在一项针对ATAAD患者的回顾性研究发现，50～60岁患者术后死亡率为7.5%，60～70岁患者术后死亡率升至20.7%，70～80岁患者术后死亡率为32%，而>80岁患者术后死亡率高达56.2%。在本研究中，60～70岁患者术后死亡率升至22.7%，70～80岁患者术后死亡率为30.7%，与上述研究相似。

ATAAD可引起肾血流减少，导致急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)[8]。入院时低舒张压与内脏灌注减少有关，导致肾脏广泛缺血从而引起AKI。而AAAD进一步进展可能引起血栓或肾动脉狭窄，这可能直接损害肾灌注，导致AKI[9]。术前已存在较严重肾功能不全的患者，夹层可能已累及一侧甚至双侧。此时，需迅速手术来抑制夹层的进一步撕裂，改善肾灌注。术前可通过提高舒张压或肾脏替代治疗以改善肾灌注，但急诊手术仍是第一位的，切不可延误手术时机[10]。由于体外循环的打击和术中肾脏低灌注， 大多数术后肾功能进行性恶化，相当一部分患者需多次血液透析治疗，重要脏器并发症和死亡率均较高。研究表明，体外循环时间长(>180 min)是术后AKI的独立危险因素[11-12]。因此，应尽可能缩短体外循环时间，以防止进一步的肾损害和改善住院结局。本研究中，术前存在肾功能不全患者术后死亡率25.0%(9/36)，明显高于术前肾功能正常者术后死亡率6.9%(8/115)。因此，对于术前存在肾功能不全患者，应尽早手术，尽可能减少体外循环时间，以降低术后并发症及死亡率。

IRAD研究结果表明，ATAAD患者冠状动脉受累的比例为14.2%[13]，当ATAAD逆行性发展撕裂、内膜片堵塞及假腔血肿压迫等导致冠状动脉开口及主要分支闭塞时，可合并急性心肌梗死，使病情更加危重，死亡率更高[14]。相关研究表明，ATAAD累及冠状动脉导致急性心肌梗死的术后病死率高达50%。当ATAAD累及冠状动脉时，应根据患者冠状动脉受累情况和冠状动脉与夹层的关系，决定是否同时行CABG。本研究中，累及冠脉同期需行CABG患者术后病死率为53.8%，但目前相关研究较少，仍有待进一步的临床研究证实。

综上所述，年龄≥60岁、术前存在肾功能不全、累及冠状动脉同期行CABG是ATAAD术后30 d死亡的独立危险因素。本研究的局限性为回顾性研究，部分临床数据不全；另外，本研究为单中心研究，结果与本院医疗水平有关，可能存在一定偏颇，故本研究结果仍需更多的前瞻性多中心研究证实。

利益冲突：无