早期目标导向化急诊护理方法对于重症脓毒症患者 复苏效果的影响

王玉梅，黄萱，吴文峰

（中国科学院大学深圳医院，广东 深圳）

0 引言

脓毒症被定义为对感染产生的炎症反应失调而引起生理学和器官功能损害的一类临床综合征[1]，可导致严重致命的器官功能障碍，临床上进展快，病死率高达30%以上[2]，是临床上急诊重症患者的主要死因之一。对于脓毒症患者的早期护理干预的优化已成为临床护理研究的热点。本文选取了我院60 例严重脓毒症患者进行研究，旨在探讨早期目标导向治疗的急诊护理对策对于严重脓毒症早期诊治的应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取我院60 例严重脓毒症患者，时间为2018 年12 月至2019 年12 月。根据护理干预的选择方法随机分为两组：常规组及EDGT 组，每组30 例。两组患者纳入标准：符合2016 年国际脓毒症指南脓毒症诊断标准[1]、年龄在18-65 岁之间脓毒症患者；排除标准：（1）严重精神方面疾病患者；（2）病史资料记录不完整的患者；（3）不能配合完成研究的患者；（4）急性心脑血管疾病、肝硬化、先天性凝血功能障碍、器官移植、血液系统疾病、脾功能亢进或慢性肾功能不全或需要肾脏替代治疗、长期放疗、化疗的患者。试验前所有患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规组患者护理方案

常规护理即给予该组脓毒症患者常规护理方法，建立患者静脉通道，给予其输液治疗，监测严重脓毒症患者生命体征，维持患者平均血压，给予患者吸氧护理。

1.2.2 EDGT 组患者护理方案

在常规护理的基础上联合早期目标导向治疗化急诊护理方法 对患者进行脓毒症指南标准予早期容量复苏，迅速为患者建立起中心静脉通道，常选锁骨下静脉或颈内静脉；为脓毒症患者进行动脉导管插管，连续测有创动脉压。根据患者中心静脉压水平，对其输液速度进行调节；在输液期间，护理人员应对患者尿量、意识状态、血压、脉搏及末梢循环变化情况进行观察记录，评估是否达到有效组织灌注状态，若不能达标，立即予去甲肾上腺素微量泵中心静脉泵入，并补充足够的血容量。保证严重脓毒症患者全身各组织器官有效灌注压，同时予鼻导管、面罩吸氧，必要时通过无创呼吸机进行辅助呼吸，保持SPO2 维持在95% 以上；密切观察患者皮肤弹性、温度及尿量等，及时对其进行扩容补液，每隔3 小时抽动脉血送检血气分析并测血乳酸水平，维持患者血压正常，监测体温。患者出现休克时予维持以下目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg； ③中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%。

1.3 数据收集

①收集所有入选患者一般资料：包括患者的性别、年龄、身高、体重、急性生理和慢性健康评估（APACHE） II 评分及原发病的分布情况等；

②记录两组复苏效果指标：比较两组患者护理前后的中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、尿量、血乳酸水平及两组患者28 天死亡率。

1.4 统计分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。t 检验用于比较两组之间的计量数据，χ2检验是用来比较组之间的计数数据。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况比较

两组患者在年龄、性别、BMI、重症患者APACHE- Ⅱ评分及原发病分布方面均无无统计学差异（P＞0.05），两组患者具有可比性，结果见表1。

2.2 两组患者护理前后循环及氧合指标的比较

护理前常规组与EDGT 组组患者护理前的CVP、MAP 及ScvO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与常规护理组相比，护理后EDGT 护理组患者CVP、MAP 及ScvO2明显升高（P＜0.05），且血乳酸水平明显下降（P＜0.05），结果见表2。

2.3 两组患者护理前后组织灌注指标的比较及死亡率的比较

护理前常规组与EDGT 组患者尿量及血乳酸水平比较无统计学差异（P＞0.05），护理后EDGT 护理组患者尿量明显增加（P＜0.05），且血乳酸水平明显下降（P＜0.05）。EDGT 护理组患者28 天死亡率明显下降，结果见表3。

3 讨论

护理工作是急诊重症监护病房不可或缺的部分，对严重脓毒症患者，急诊护理质量的优化可能有效的协助临床医师的治疗方案的实施，改善患者的治疗效果。继而防止病情的进一步恶化。对于严重脓毒症患者来说，采用早期目标导向化的急救护理措施，让医生的治疗方案及目标及时实施和达标，从而能迅速控制病情并改善预后[3]。

表1 两组患者基线数据的比较

表2 两组患者护理前后循环氧合指标的比较

表3 两组患者护理前后组织灌注指标及死亡率的比较

在早期容量复苏护理中，首先需要迅速建立好深静脉通道，积极早期的液体复苏护理，实施动脉导管插管和连续性监测有创动脉压。对于脓毒症患者而言，全身氧供/氧耗明显失衡，ScvO2则是反应氧供/ 氧耗的良好指标[4]，因此对于氧疗的护理上应充分保证患者ScvO2达到目标值70%以上，否则予机械通气增加氧供，继而促进患者的血氧饱和度达标，积极改善患者的氧合情况。CVP 和MAP 均是反映患者容量的重要指标，根据CVP 和MAP 水平，动态调整输液速度，在输液过程中，要仔细观察患者的基础意识、皮肤温度和血液循环情况。对扩容后仍未达标的患者使血管活性药物加以干预处理。尽量在6h 内达标。血乳酸及尿量是较好的评估组织灌注水平的指标，在尿量监测过程中，采用整点记录方法连续监测患者的基本尿量，积极向医生报告每小时的尿量变化水平，同时观察尿液颜色以及尿液浑浊度的变化，维持尿量目标值≥0.5mL/（kg.h）。血乳酸则是反映器官组织缺氧、灌注不足较为敏感的指标，血乳酸的水平与脓毒症病情严重程度及预后密切相关[5]，积极向医生报告每3 小时的血乳酸变化水平，维持目标乳酸水平≤2mmol/L，过高提示组织灌注水平仍不足，需要继续扩容补液，同时提升灌注压水平。

本次研究结果表明，相比于常规护理方法，早期目标导向化的急诊护理干预后的CVP、MAP 及ScvO2及尿量均较常规组明显增加，平均血乳酸水平及死亡率明显降低，因此EDGT 急诊护理方法可早期有效提升脓毒症的循环氧合功能及组织灌注水平，改善患者氧供/氧耗的失衡及早期复苏效果，从而有效降低脓毒症患者早期死亡率，改善患者预后，我们的研究结果与早期项晶晶等[6]研究报道基本一致。

综上所述，采用早期目标导向化的急诊护理方法可以明显改善脓毒症的早期复苏效果，改善预后，对于重症脓毒症的诊治具有重要的价值，值得在临床护理上推广应用。