日间宫腔镜子宫内膜息肉电切术83 例临床体会

2020-05-15欧明芝佐满珍通讯作者李时芹

世界最新医学信息文摘 2020年32期

欧明芝，佐满珍（通讯作者，李时芹

（三峡大学人民医院·宜昌市第一人民医院妇产科宜昌市第一人民医院日间手术中心，湖北宜昌）

0 引言

不同国家对日间手术定义略有不同，中国日间手术联盟将其定义为患者在24 小时内（1 个工作日）完成入院、手术到出院的诊疗过程，特殊情况住院不超过48 小时，不包括在诊所或门诊进行的手术或操作。它是一种低成本、高效益、新型的诊疗模式[1]。子宫内膜息肉（endometrial polyps，EMP）是常见的子宫内膜良性病变，主要表现为经量过多、经期延长、阴道不规则出血、下腹疼痛和不孕等，也可表现为无症状，在超声检查时发现。目前宫腔镜子宫内膜息肉电切术（transcervical resectionof polyp，TCRP）是治疗EMP 的标准术式。我院于2018 年3 月成立日间手术中心开展TCRP，取得良好的诊疗效果，现回顾临床资料做出分析与总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年7 月至2019 年4 月在日间手术中心完成TCRP的83 例患者临床资料，见表1。术前常规行妇科彩超、血常规、血型、凝血四项、肝功9 项、肾功4 项、电解质4 项、空腹血糖、输血前一套、白带常规、心电图、胸片等，必要时血HCG 等相关检查。

1.2 纳入标准

基本原则是患者病情不复杂，身体状况良好，愿意接受日间手术。具体标准如下：年龄≤65 岁，可以配合医患沟通；无严重的心肺肝肾功能损害；无系统性的出血性疾病，未长时间服用抗凝药物；无严重生殖道或盆腔感染，近期未发生子宫穿孔[2]；彩超提示子宫内膜息肉伴有临床症状，或无症状但彩超示息肉＞1cm；有成年人陪同，通讯与交通方便。

1.3 流程

（1）患者看专科医师，符合日间手术条件者在医院管理系统开具预住院证和术前检查项目；（2）排除手术禁忌，指导患者完成术前麻醉评估；（3）患者持预住院证、术前麻醉风险评估单及门诊检查结果到日间手术中心办公室预约登记，负责人告知患者准备事项：择期手术的妇女手术时间为月经干净后3-7 天，全麻手术前禁饮6h、禁食8h，合并高血压病或糖尿病等特殊情况的患者，应指导用药，以及常规准备。医师助手汇报手术医师预约情况，做好宫颈准备，手术前一天发手术申请单。（4）手术当天患者按预约时间来日间手术中心办理入院手续，告知患者手术风险和麻醉风险，签署相关手术知情同意书，完成术前准备，等待手术。

1.4 麻醉要求与方式

本组患者麻醉前依据ASA 评估身体状况和手术危险，分级为I-II 级，均采用全身静脉复合麻醉（预防过敏：倍他米松5.26mgivgtt；诱导全身麻醉：丙泊酚100mg、瑞芬太尼100ug 泵注输液加温治疗，利多卡因30mg、顺阿曲库胺1mg 静脉泵入；麻醉的维持：丙泊酚400mg+ 瑞芬1.0mg/50mL 泵注；镇痛：地佐辛5mg、凯纷20mg；术后催醒：氟马西尼0.2mgiv），研究发现与宫颈旁浸润麻醉和无麻醉相比，这是一种安全有效的宫腔镜镇痛技术，利于减轻TCRP 术后疼痛[3]。

1.5 手术

患者入室前排空膀胱，取截石体位，建立外周静脉通路，麻醉后常规消毒铺单。内诊明确子宫大小、位置及有无偏向，消毒阴道，探针探测宫腔深度，扩宫条逐条扩张宫颈至9 号半。膨宫液为3L 每袋，单极体系有两种膨宫介质，含有5%的甘露醇和含有5%的葡萄糖，本组采用含5%甘露醇的单极系统。流速为0.4L/min，膨宫压力约为65-80mmHg，视情况适当增加。置入电切镜，探查宫腔情况，息肉形态、大小、多发或单发、根部位置及与周围组织的关系。可先用刮匙轻搔刮异常组织，然后放入电切镜设计电切方法，对准息肉根部所在，从远及近将息肉蒂部套住，通电后将其切除，切割深度和范围根据患者有无生育要求及月经量考虑，对于年轻有生育要求者，注意掌控切割深度，尽可能保留基底层内膜的完整，对于经量过多无妊娠要求者，可电切至浅肌层2-3mm 的深度，酌情切除周围部分内膜，能有效地防止再生，减少复发。若术中出血量多采用滚球电凝底部血管，减少出血。所有切除和刮出的标本均送病理检查。术后常规吸氧及心电血氧监测生命体征2h，不留置尿管，预防性使用抗生素1d，观察术后不良反应，做好恶心呕吐、腹痛、头晕、出血、发热等并发症的防治准备。术后观察至少2-3h，住院时间＜48h。

1.6 观察指标

评估术中术后情况、抗生素使用时间、住院时间、住院费用、患者诊疗满意度以及临床疗效。显效：患者对出血症状的评估，如术前主诉是异常阴道出血，术后异常出血停止，对于月经量大的恢复到能接受的程度，行经时间长或下腹痛的，术后经期缩短在可接受的范围内、腹痛完全好转，彩超复查未报息肉。有效：临床症状明显改善及息肉基本切除。无效：术后临床症状未见好转，彩超提示子宫内膜息肉。总有效率=显效+有效。

1.7 出院评估

患者意识清醒，生命体征正常，能够独立或在家属帮助下穿衣和走动，可有阴道少量出血，无明显腹痛，无明显恶心呕吐，无发热，大小便正常，可进流食或半流食，PADS 评分≥9 分，有成年家属陪同回家，并保证在出院后24 小时内有成人陪护，方可离院。出院时医师告知患者术后注意事项，以及术后复诊时间：术后1 月返院复诊，术后3 月复查彩超。出院小结附有日间手术中心办公电话及24 小时紧急联系电话。

1.8 电话回访

随访时间为术后1d、7d、1 月、3 月、半年，主要询问患者出院后恢复情况以及有无并发症。术后2-3 工作日告知患者返院取病检报告。

1.9 统计学方法

采用SPSS 20.00 统计软件对研究资料进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用率（%），比较采用卡方检验（检验），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中特征

两组手术过程顺利，出血量少，无一例需要输血治疗，手术时间短，无一例发生子宫穿孔、水中毒、心脑综合征等严重并发症，无一例中转腹腔镜，见表2。

2.2 术后评估

术后安返病房，无一例转普通病房或转科，术后腹痛程度无至轻，能忍受，无一例使用止疼药。无畏寒发热，无阴道出血增多，排尿排便正常，术后两小时可进流质或半流质，2 例头晕伴恶心呕吐，其中1 例观察后自行好转，1 例予以胃复安对症治疗好转，见表2。

2.3 出院情况

73 例（87.95%）在院7 小时出院，10 例（12.04%）在院25 小时出院：1 例因距离问题（离本市较远）患者要求留院；2 例因手术时间较长，其中1 例术中留置尿管，术后当天下午拔除，拔除后排尿正常，需要留观；2 例术后3 小时仍感恶心呕吐及头晕不适，行相关处理后好转，5 例手术在下午进行，均需要过夜观察。

2.4 社会经济效益

患者按照约定时间8 时左右办入院，术后观察至少2-3 小时，无特殊情况下15 时左右开出院，意味着日间患者住院天数比传统住院大大减少，甚至可以用小时计算。在医保方面，整体住院花费比普通住院更节省[4]，患者开具预住院证后的检查费用可算入本次住院费用，与普通住院病人一样可依据医保病种统一报销，见表3。

2.5 随访完整

1 例出院后当晚低热，体温37.3℃，考虑术后吸收热所致，次日自行好转；3 例轻度恶心呕吐，一周内自行好转；3 例轻微头晕，一周内好转；5 例感下腹轻微隐痛，可忍受，1 月内好转。术后阴道流血时间不长，孕龄期女性正常月经复潮。67 例育龄期妇女，术后月经量较平素月经量比，50 例月经量同前，17 例月经量略低于平素月经量，患者可接受。近期均未发生严重并发症，无手术相关并发症再入院，见表4。本组术前有症状患者均诉术后症状完全改善，术后半年复查彩超均未见复发，见表5。

2.6 病人管理

病理结果回报1 例为复杂性子宫内膜增生，嘱其严密随访，排除子宫内膜癌，如不考虑生育可行腹腔镜子宫切除。其余为息肉样增生，建议放置左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD）或口服孕激素制剂，抑制内膜增生防治复发[5-6]。有近期生育要求的，考虑到电热对子宫内膜的损伤，建议术后配合行人工周期（补佳乐+黄体酮）修复子宫内膜，三次月经后考虑试孕。

2.7 满意度调查

随访患者均表示对我院日间手术中心诊治过程及疗效满意。

表1 研究对象的一般资料

表2 术中特征及术后评估

表3 社会经济效益

表4 出院后1 月内不良反应情况

表5 术后半年临床治疗效果[N(%)]

3 讨论

3.1 日间模式的安全性

日间模式下TCRP 在患者出院后1 月内不良反应发生率较住院组稍高，但症状较轻，无非计划再入院，这表明在接受日间TCRP 治疗后，患者在家中进行术后康复活动是安全的，并不是一定必须要严密的住院观察。

3.2 日间模式的有效性

以往子宫内膜息肉电切术只能在住院模式下完成，随着医疗技术的进步，尤其是微创外科技术、麻醉复苏技术的快速发展，以及快速康复外科（FTS）理念的临床应用，使得门诊患者在日间中心进行息肉切除术成为可能，但有效性存在争议。本研究表明，在子宫内膜息肉的临床治疗上，日间模式宫腔镜电切术和传统住院模式宫腔镜电切术，具有可视、精确、高效、并发症低、恢复快、满意度高等优点，皆为安全可靠的治疗方法。