药物球囊治疗血管直径2mm 左右的小冠状动脉病变的疗效观察

2020-05-15刘艳茹黄睿臻张德来聂谦谢文

世界最新医学信息文摘 2020年32期

刘艳茹，黄睿臻，张德来，聂谦，谢文

（成都中医药大学附属医院，四川成都）

0 引言

心内科医生对于造影证实血管直径在2.0mm 左右的冠状动脉病变造成的严重心绞痛，在药物治疗无效时，面临缺乏办法的困境：想调整治疗方案时缺乏有效的药物种类供选择；想进行介入治疗却被高再狭窄率和远期疗效差所限制。而现有的2016 年《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》提出DCB 可以治疗支架内再狭窄、冠状动脉原发小血管病变和分叉病变，但其中对小血管直径的定义在2.2-3.0mm，亦未对更小的血管病变处置提出建议[1]。所以在本次临床研究中我们采用DCB 治疗11 例病变血管直径在2mm 左右小血管，旨在控制顽固的心绞痛和改善患者的运动耐力，对患者6 个月时的MLA 进行观察，并评估SAQ 和METs，现将临床实践结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准

回顾性纳入2017 年9 月至2018 年2 月因顽固性心绞痛于成都中医药大学附属医院医院心内科行DCB 治疗并行冠状动脉造影复查的患者11 例，符合纳入标准：

（1）符合顽固性心绞痛的诊断并已接受优化药物治疗；

（2）经冠脉造影证实靶血管狭窄程度≥70%，直径在1.8mm- 2.2mm，且长度≤15mm；

（3）预处理球囊选择Sprinter 2.5×15mm 顺应性球囊，DCB使用SeQuent Please balloon 2.0×20mm 球囊。

排除标准：

（1）多支冠状动脉病变，其他血管需要介入处理；

（2）不稳定型心绞痛或急性心肌梗死；

（3）DCB 扩张后严重夹层导致TIMI 血流＜III 级；

（4）失访和接受其他针对心绞痛的治疗。

1.2 DCB 治疗及SAQ、MET 评分方法

DCB 手术流程及评估如下：根据参考血管评估靶血管直径，使用顺应性球囊，球囊/血管直径比值约为1：1，使用8-12 个atm预扩张；预扩张后复查造影，若靶血管远端TIMI 血流3 级，残余狭窄＜10%，即便存在夹层，仍进行下一步DCB 处理，选用SeQuent Please 2.0×20mm 药物球囊，到达病变部位后，前后覆盖超出病变部位3-5mm，以8 atm 持续扩张30s，复查造影，评估即刻MLD。6月后，再次复查造影，评估MLD 情况。

SAQ 测评方法：由医生应用SAQ 问卷进行测评，问卷共19 个条目，逐项进行评分，总分100 分，评分越高提示病人的生活质量及机体功能状态越好。

METs 评分方法：选择运动平板设置50 千卡的运动量，固定运动速度，计录完成运动量的总时间，用下列公式计算MET：

1.3 研究指标和用药方案

选择已接受优化药物治疗并存在顽固性心绞痛的患者，对所有患者进行西雅图心绞痛评分（SAQ）及梅脱代谢当量评分（METs），签字取得同意后进行冠脉造影。选择冠脉造影发现单纯冠状动脉小血管病变的患者7 例，并进行DCB 治疗，记录这7例患者术前的一般资料及评分情况。DCB 术后停用所有缓解心绞痛药物，予双联抗血小板治疗3 个月，此后单联抗血小板治疗，并予强化调脂治疗。6 个月时重新对7 例患者进行冠脉造影、SAQ及MET 评分并记录，对靶血管MLD 和治疗前后的评分情况进行对比，以了解DCB 对6 个月时MLD 效果、心绞痛缓解及运动能力的情况。

随访期间，若患者心绞痛复发立即重新造影、评估SAQ 和METs。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验；组间检测方差齐性后，如呈正态分布，组间比较采用t 检验。以P＜0.05 为有统计学差异，＜0.001 为由显著统计学差异。

2 结果

2.1 临床资料比较

11 例患者性别、年龄、糖尿病、血压情况、吸烟情况、靶血管分布、靶血管直径、狭窄程度等临床资料，见表1。

表1 一般临床资料

2.2 术前和术后MLA 直径对比

所有11 例患者病变术前和术后6 个月靶血管的MLA，前降支、回旋支、右冠脉病变的MLA，经检验，均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 术前和术后MLA 直径对比

2.3 术前和术后6 月SAQ 及MET 评分对比

11 例患者接受DCB 术后随访期间均未再发生心绞痛，术后6 个月时SAQ 评分与术前比较，t=4.707，P=0.006＜0.01，心绞痛症状得到显著改善，术后6 个月时METs 与术前比较，t=3.707，P=0.010＜0.05，运动耐量得到改善；其中，前降支病变SAQ 评分和METs，术后6 个月与术前相比t 值分别为3.164 和3.101，P 值为0.004 和0.005，均＜0.001，具有显著统计学差异，其余右冠脉、回旋支、病变血管直径1.8-2.0mm、病变血管直径2.0-2.2mm，术前与术后6 个月SAQ 评分和METs，P 值均＜0.05。具体见表3。

3 讨论

冠状动脉小血管原发病变占冠状动脉原发病变的30%～40%，多位于冠状动脉中远段或分支血管的开口处。小血管内轻度的内膜增生即可导致较为严重的狭窄，造成严重的心绞痛，虽然往往不致命，但是极大的影响患者的运动耐力。现有临床研究证实，普通球囊的扩张再狭窄率、MACE 均非常高，而对小血管植入支架亦是导致支架内再狭窄的危险因素，对于小血管病变，DCB治疗具有有良好的应用前景[2]。在本临床观察中，11 例患者在优化的药物治疗下均反复发生严重心绞痛，因此进行了冠脉造影，结果证实了严重的小血管狭窄，靶血管直径在2mm 左右。而目前临床上最小的支架直径为2.25mm，因为没有与这11 例患者小血管直径匹配的支架供植入。

表3 SAQ 及MET 评分对比

11 例患者的靶血管均在充分预扩张后，接受了药物球囊的治疗，6 月后复查造影提示MLA 与术后即刻MLA 没有区别，这证实了药物球囊治疗对直径在1.8-2.2mm 冠脉原发病变的有效性。对于其中5 例血管直径未到2mm 的病变血管，我们选择2.0mm 的预扩球囊，采取逐渐增加压力的办法、小压力将血管预扩到命名压，以便病变血管接受随后的DCB 治疗；6 例血管直径大于2.0mm的病变血管，我们也采取同样的方法进行治疗。所有11 例患者并没有出现血管夹层、血管破裂等情况，也没有明显的靶血管的弹性回缩，这可能跟血管的初始直径有关系。我们观察到，在接下来半年的随访期间没有患者发生靶血管的血栓事件，这也弥补了小血管植入支架的短板：血栓导致的心血管不良事件和再狭窄的发生[3]。对于上诉情况，因为样本量小，我们没有进一步的统计分析。

为进一步对患者心绞痛情况进行细化评估，我们分别对11 例患者在术前患者心绞痛严重期间，和术后6 个月采用了SAQ 评分表进行问卷调查，通过固定设置的多个问题对患者的躯体活动受限度、心绞痛状态及治疗满意程度等情况进行了评估，其评分越高提示患者生活质量及机体功能状态越好。SAQ 的结果是，11 例患者从术前的56.65±14.24 分，上升到了术后6 个月时的86.24±16.22 分，术后6 个月扣分原因在于其他合并症对患者的限制，如骨质疏松，或患者对问题认识的不同等原因。总的来说，SAQ 的结果表明11 例患者在接受DCB 治疗之后心绞痛症状均未再发作，显示了DCB 对症状具有良好的的控制效果。

我们同时注意到，前降支或对角支小血管病变的患者，在SAQ评分方面取得了令人满意的临床效果，这可能时跟前降支或对角支主要对左心室供血有关系。其中一例对角支开口处严重病变的患者，在接受了优化的抗心绞痛治疗后，仍然存在严重的心绞痛，于是我们在纳入本次研究之前，当时因为考虑费用等其他问题，对患者使用普通球囊进行了处理，即刻效果令人满意。结果三个月后，患者因为心绞痛复发复查造影发现，对角支已经出现了严重再狭窄。因此，我们采用了DCB 对同一病变再次进行扩张处理，处理后随访6 个月，取得了满意的疗效。

另一方面，我们通过对比术前、术后6 个月患者METs 代谢评分的结果，来评估DCB 在改善运动耐量的效果。METs 代谢当量表示特定物理活动的代谢率比值，通常在临床上用于对患者康复效果的评估。对体力活动的能量消耗分级而言，低强度≤3Mets，中等强度3-6mets，高强度≥6Mets。就临床实践本身而言，术后的6 个月时间，给了11 例患者足够的时间适应并恢复自己的运动耐力，所以在本研究中，我们观察到11 例患者的DCB 治疗后6 个月时METs 从术前的2.82±0.48 上升到4.40±1.02，显示了DCB处理病变后，对运动耐力改善的有效性。

尽管在成功病例上，DCB 显示了足够的优势，但现阶段DCB仍存在一些难题，比如普通球囊预扩张时造成的夹层或预扩张后冠状动脉的急性回缩，都有可能降低DCB 的疗效甚至改变治疗策略——植入支架作为补救。但已有临床研究证实，在治疗小血管病变导致的严重心绞痛，DCB 丰富了介入治疗的手段，并取得了令人振奋的对临床症状的良好改善[4]。因此，借鉴以往的临床报道，我们进一步的减小了靶血管的直径，尝试使用DCB 治疗，亦取得了良好的临床效果。

但本研究尚有极大的不足处：（1）出于小血管治疗利弊关系的考虑，本研究纳入病例少，且为单中心、小样本研究，有必要扩大样本量进一步验证；（2）本研究仅观察了临床症状的改善，未进一步观察临床MACE 事件的发生，可能使研究结果产生一定偏倚；（3）随访时间较短。