脂肪栓塞综合征

梁杰佳，紫净，侯佳彤，吴伊娜，翟姗姗，孙力超

（中日友好医院，北京）

0 引言

脂肪栓塞（FE）是指脂肪球因某种原因进入了肺循环或外周循环，伴或不伴临床症状的发生。脂肪栓塞综合征（FES）是脂肪栓塞引起的一系列病理生理变化的临床综合征。FES 是一种罕见的临床综合征，在创伤病人中总体发病率为0.17%-2%，以骨折病人为主[2]。

1 病因

FES 病因不明，最常见于长骨骨折病人，其他骨折和骨髓内操作，如关节置换术，骨内通路，骨髓穿刺和移植也可导致FES 的发生[1]。极少数病人在体外循环、剖宫产、烧伤、抽脂、脂肪注射、脂肪移植、脂膜炎和心肺复苏后发生FES[3，4-6，12]。同时，还有罕见病例报道了非创伤性FES，包括胰腺炎、镰状细胞病或地中海贫血相关的异常血红蛋白（特别是危象期）、骨坏死、骨髓坏死、骨肿瘤坏死、含脂类药物输注、脂肪瘤转移、脂肪代谢异常、长期使用类固醇激素类药物、免疫抑制剂，这可能是因为这些疾病或药物改变了血脂物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪球进入血液循环导致的[5,7-14]。

2 病理生理机制

FES 的病理生理机制尚不清楚，目前普遍认可的有以下两种理论，两者共同作用导致了FES 的发生。

2.1 机械理论

1924 年Gauss[15]提出创伤或骨折破坏了骨髓内脂肪组织的同时撕裂了骨内血管，骨髓内本应闭合的静脉断端却因为骨小梁组织的牵拉保持开放状态使得脂肪球进入肺循环造成肺毛细血管机械性阻塞。肺循环中的脂肪球通过肺内动静脉短路、先天卵圆孔未闭或肺动脉压增高使卵圆孔再开放进入体循环，造成外周毛细血管堵塞。

2.2 生化理论

1927 年Moore 等[16]为解释症状延迟出现和非创伤性FES提出了生化理论。他们认为，脂肪球进入循环后裂解为促进炎性因子释放的毒性中间体：游离脂肪酸和甘油。毒性中间体直接损伤血管内皮细胞，刺激机体释放炎症因子，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6），导致毛细血管通透性增加，红细胞渗漏，破坏肺泡结构和肺表面活性物质，造成肺泡水肿、渗出。

3 临床特征

FES 临床症状通常在损伤后24-72 小时出现，但也有损伤后12 小时或损伤后2 周出现[17]。典型的表现为三联征：呼吸功能不全、神经系统功能异常和皮肤瘀点，但不具特异性。

3.1 呼吸系统

FES 最常见的早期临床，约75%病人表现为呼吸功能不全[3]，95%病人伴低氧血症，伴或不伴咳嗽、咯血。轻者仅呼吸功能不全，重者会发生重度低氧血症甚至ARDS，需机械通气支持。

3.2 神经系统

很常见，常在呼吸症状后出现，少数单独出现，表现为头痛、性格变化、意识改变、癫痫发作和局灶性神经功能缺失[18]。

3.3 皮肤瘀点

FES 最有特异的表现，也是三联征中出现最晚的，发生率仅20%-50%，最常见于身体非重力依赖区，包括结膜、前胸、口腔黏膜、颈部、头部和腋窝[19]。

3.4 其他少见症状

发热、低血压、休克、视网膜暗点、黄疸、少尿或无尿、脂肪尿等[18]。

4 诊断

FES 无特异性临床特征、实验室检查和影像学特征，高危人群（上述病因和流行病学提及的疾病人群）出现呼吸症状时应考虑FES，如创伤后24-72 小时后出现典型三联征时应高度怀疑并进一步检查。目前已提出的Gurd 和Schonfeld 诊断标准[20,21]可为临床诊断提供帮助（表1）。

表1 FES 诊断标准

4.1 实验室检查

4.1.1 实验室检查可见血红蛋白下降、血小板减少、C-反应蛋白增高、炎症因子增高和血沉增快等结果[3]，均无特异性。

4.1.2 Prakash 等[22]发现创伤后12 小时IL-6 明显升高的病人出现FES 的几率增高。血清脂肪酶增高、血清和尿液中检出游离脂肪酸曾经认为可诊断FES，但后来证实无诊断意义[23,24]。

4.1.3 创伤24 小时内肺泡灌洗液中发现含脂质包涵体肺巨噬细胞有助于诊断和爆发性FES 与其他原因导致的ARDS 鉴别[25]，但多脏器衰竭、脓毒症、误吸含脂类物质、脂质肠外营养病人中也可检测到肺泡灌洗液中的含脂质包涵体肺巨噬细胞[26]。

4.1.4 动脉血气分析提示低氧伴乳酸升高，对FES 早期诊断和预后判断有一定的帮助。

4.2 影像学检查

4.2.1 胸片

不能诊断FES，胸片显示双侧弥漫或散在的斑片影，连续的胸片检查发现FES 病人胸片斑片影1 周吸收50%，2 周左右基本消失[27]，对FES 预后判断有重要意义。

4.2.2 胸部CT

最常见的征象是毛玻璃影、实变影，伴小叶间隔增厚，称“铺路石征”[28]，疾病进展可融合成片，出现双侧胸腔积液。

4.2.3 肺通气灌注扫描

没有提示意义，但可与肺栓塞鉴别。

4.2.4 肺动脉漂浮导管

敏感性和特异性都很低，估测肺动脉压对预后判断有意义。

4.2.5 头部检查

典型的头部MRI 表现为T2 加权像上多个小的、散在的、非融合的高信号影。弥散加权像（DWI）上表现为多个小的、点状的高信号影呈分水岭分布的“星域征”。疾病进展或者重症病例还可见脑水肿或散在脑出血表现。头部CT 对FES 不敏感，表现为正常或散在、点状低密度灶，后期或重症病例也可见脑水肿或散在脑出血表现[29]。

4.2.6 经食道超声

术中经食道超声可实时检测右心房和颅内血管栓子，对能造成循环不稳的大栓子具有100%的特异度和80%敏感度，但无法明确栓子性质[30]。

4.2.7 病理检查

目前尚无数据支持对FES 病人肺活检，但其他病因活检或尸检时发现肺内脂肪球，从侧面说明病理可验证临床诊断。

5 鉴别诊断

5.1 肺栓塞

发病时间常较早，呼吸功能不全症状明显，但较少出现神经功能障碍和皮肤瘀点，CTPA 可鉴别。

5.2 羊水栓塞最常在围产期发生，表现为循环衰竭、呼吸衰竭和癫痫发作，可通过病史和临床特征鉴别。

5.3 空气栓塞

即刻发生呼吸功能不全和神经功能障碍，皮肤瘀点不常见，超声心动图或经颅超声多普勒可见心腔或血管内“气泡征”。

5.4 血管炎性疾病

部分血管炎也可以表现呼吸功能不全和神经功能障碍，但皮肤呈紫癜性瘀斑而不是瘀点，通常没有FES 相关危险因素，血清学或病理组织学检查可鉴别。

6 治疗

FES 无根治性治疗方法，一般是对症支持等待病人恢复。

6.1 呼吸支持

FES 病人多数出现低氧，因此氧疗十分重要。根据病人缺氧程度选择合适的氧疗方案保证病人氧合，必要时无创或有创呼吸机支持。有创呼吸机通气参照ARDS 予肺保护性通气策略。有创呼吸机仍不能满足氧合时可考虑俯卧位或体外膜肺支持[31]。

6.2 循环支持

无创或有创血压监测、超声评估、中心静脉压监测，危重病人PICCO 或肺动脉漂浮导管等血流动力学监测有助于判断病人血流动力学状态和休克类型，选择合适的血流动力学策略。早期血流动力学不稳病人应适当液体复苏和应用血管活性药[32]。

6.3 中枢系统

多数FES 病人神经系统症状不重，对癫痫发作病人可考虑丙戊酸钠，脑水肿明显者可予甘露醇治疗[31]。

6.4 糖皮质激素

激素具有抗炎作用，因此被用来治疗FES，但是没有足够证据支持，同时各个临床试验激素用量、疗程不统一，大量激素使用还可能增加病人感染机会[33]。

6.5 肝素

肝素虽然增加脂肪酶活性，提高血液中脂肪的清除，但会导致血液中游离脂肪酸增加，加重肺损伤。此外，FES 多是创伤病人，不建议常规给予肝素[32]。

7 预防

FES 预防的关键在于早期针对可能病因进行处置。

7.1 早期骨折固定可有效降低FES 的发生率，矫正手术则能进一步降低风险，但骨折保守治疗却无此效果[34]。

7.2 手术方式对发病率有一定影响，Pape 等[35]发现长骨髓内钉固定比外固定FES 发病率高，但发生ARDS 和死亡率无统计学意义。骨科手术中减低骨髓腔内压力也被认为可以降低FES 的发病率。此外，Miller 等[36]发现扩髓后冲洗骨髓腔也能减轻栓子负荷从而降低发病率。

7.3 术中预防性使用糖皮质激素目前尚有争议，研究表明，预防性静脉使用糖皮质激素可能会降低FES 的发病率，但是对死亡率无统计学意义[33]。

8 总结

FES 是一种病因、发病机制不明的罕见临床综合征，临床症状不具特异性，无统一诊断标准，无根治性治疗手段，及时、有效对症支持是治疗的关键。FES 重点在于预防，骨折病人预防关键在于早期固定。