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危险评分模型联合FNAC 对微小甲状腺结节乳头状癌诊断价值

2020-05-15王巧云郭延云叶景璐张德园钟兴潘天荣

世界最新医学信息文摘 2020年32期
关键词:乳头状甲状腺癌恶性

王巧云,郭延云,叶景璐,张德园,钟兴,潘天荣

(安徽医科大学第二附属医院,安徽 合肥)

0 引言

随着国人健康体检意识增强及高频超声仪器设备不断提升,甲状腺结节检出率可达19-67%,其中约5%-15%为恶性病变[1]。近年来有文献显示甲状腺微小乳头状癌的增速最快,但存在过度诊断问题[2-3]。因此术前准确识别甲状腺微小癌高危人群具有重要临床意义。本文针对甲状腺微小结节采用FNAC 及建立危险评分模型,探讨两者联合对微小甲状腺乳头状癌的综合诊断效能。

1 研究内容

1.1 研究对象

选取2016 年4 月至2018 年7 月于我院内分泌科行FNAC 检查的甲状腺微小结节患者209 例,其中需剔除了FNAC 标本不满意(27 例)及FNAC 结果阴性随访过程失访患者(11 例),最终共纳入171 例。女性108 例,男性63 例,年龄20-70 岁,平均年龄46.9±12.3 岁。其中经手术病理证实甲状腺微小乳头状癌35 例。所有患者在FNAC 及手术之前均提供书面知情同意书。

1.2 TI-RADS 系统[4]

该系统用于超声诊断甲状腺结节,是目前临床公认的诊断标准,共分为1-5 类,其中4 类的恶性风险5%-85%,建议穿刺活检或手术治疗,恶性风险跨度较大,极易存在过度医疗,故本文选择TI-RADS 4 类的甲状腺结节行FNAC 及建立危险评分模型。

1.3 建立危险评分模型

近年来有学者综合患者病史、影像学及血清学指标,建立了甲状腺结节量化评分系统。该系统显著提高甲状腺结节诊断的准确性,且可在患者床旁进行,成本相对较低[5]。而本文在该理论基础上,建立了危险评分模型。并根据相关文献报道其与甲状腺癌相关性研究[6-9],将危险因素分为低、中、高危风险因素,并分别赋值1 分、2 分、3 分。危险因素、风险分级、风险分数如表1。

根据每个危险因素赋值计算各个甲状腺结节分值,将最低和最高值相加获得综合评分分值区域,按照综合分值划分为低、中、高危三组。

表1 危险因素和风险分数

1.4 FNAC 检查

患者平卧位,充分暴露穿刺部位,并于碘伏消毒,操作者右手持日本八光专业甲状腺穿刺针23g,在超声引导下穿刺,抽吸细胞直接均匀涂片2 张,后固定于95%乙醇中,HE 染色行显微镜检,穿刺部位按压15-30 分钟。FNAC 结果按照美国Bethesda 报告系统[10]分类:①标本无法诊断或满意;②良性;③意义不明确的非典型细胞病变或滤泡性病变;④滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤;⑤可疑恶性;⑥恶性。其中将可疑恶性及恶性归类为FNAC 阳性,其余归类为FNAC 阴性。

1.5 结果判定

本文结节恶性诊断金标准:FNAC 结果恶性的结节,则术后组织病理结果为甲状腺微小乳头状癌,结节良性诊断金标准:①两次及以上的FNAC 结果阴性;②FNAC 结果阴性,6 个月后彩超随访结节大小未见增大;③手术组织病理学阴性。

图1 TI-RADS 系统与危险评分模型的ROC 曲线

1.6 研究方法

采用SPSS 22.0 统计分析软件,组间比较用卡方检验,甲状腺结节危险评分模型和TI-RADS 比较敏感度,特异度,准确性,绘制ROC 曲线,计算AUC。采用z 检验比较ROC 曲线的AUC,P值<0.05 为差异有统计学意义。并利用危险评分模型及FNAC 结果,建立Logistic 回归分析模型,比较危险评分模型、FNAC 及两者联合诊断的准确度。

2 研究结果

2.1 TI-RADS 分类与甲状腺癌风险相关性

以TI-RADS 系统为分类标准,TI-RADS 4a、4b、4c 的恶性率分别为5.0%、38.5%、71.4%,且差异有统计学意义(P<0.005)(见表2)。TI-RADS 系统ROC 曲线提示其最佳截点值在4a 与4b 之间。TI-RADS4a 类结节定义为良性,TI-RADS4b 及TI-RADS4c 类结节定义为恶性,计算ROC 曲线下面积、敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别是79.0%(95% 置信区间0.707-0.873)、87.5%、69.1%、72.5%、41.6%、94.9%。

表2 TI-RADS 系统

2.2 危险评分模型与甲状腺癌风险相关性

依据相关危险因素与甲状腺癌相关性程度,从而建立的危险评分模型,低、中、高危组的恶性率分别为2.5%、55.0%、90.9%,且差异有统计学意义(P<0.005)(见表3)。危险评分模型ROC 曲线提示其最佳截点是8。将总分在8 分及以内的结节定义为良性,8 分以上的结节定义为恶性,计算ROC 曲线下面积、敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别是94.2%(95%置信区间0.900-0.984)、85.7%、91.2%、90.0%、71.4%、96.1%。

表3 危险评分模型

2.3 TI-RADS 系统与危险评分模型对甲状腺癌诊断效应

对于171 个微小甲状腺结节,危险评分模型具有更高的特 异 性(91.2%vs69.% P<0.005)、阳 性 预 测 值(71.4%vs41.6% P<0.005)、准 确 性(90.0%vs72.5% P<0.005)及 曲 线 下 面积(94.2%vs79.0% Z=3.04)(见图1),而TI-RADS 系统具有较高的敏感度,但无统计学差异。(见表4)。

2.4 FNAC 结果与病理结果的相关性

甲状腺微小结节FNAC 阳性患者39 例,其中术后28 例证实微小乳头状癌,余为良性结节;FNAC 细胞学阴性且1 年后门诊随访彩超患者132 例,其中随访过程中7 例甲状腺结节变大,且术后病理证实微小乳头状癌,余结节大小未见明显变化(见表5)。计算出FNAC 的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别是80%、91.9%、89.5%、71.8%、94.7%。

表4 TI-RADS 系统与危险评分模型

表5 细针穿刺结果与病理结果比较

表6 危险评分模型联合FNAC 诊断的二元Logistic 回归分析

表7 联合诊断结果与病理结果比较

表8 危险评分模型、FNAC 及两者联合诊断效应评价

3 讨论

甲状腺微小乳头状癌是指直径在10mm 之内,组织病理学乳头状癌的甲状腺恶性肿瘤。具有生长缓慢、预后良好等生物学特性,其过度诊治一直临床的研究热点。

甲状腺彩超具有无创、便捷等优势,是目前临床评估甲状腺微小结节的首选。Kwak 等人[11]总结了6 种主要超声征象,制定了TI-RADS 分类。该分类目前被多数国家采用且认可。有研究[12]显示TI-RADS 分类对甲状腺结节诊断的曲线下面积0.68、敏感度92.0%、特异度62.0%、和准确性68.4%。与本实验研究结果相仿。2017 年ATA 再提出ACR TI-RADS 系统[13],系统纳入结节成分、回声、形态、边缘、钙化强回声等5 项超声征象,并根据与甲状腺癌风险相关程度,将上述各项分别赋值,将甲状腺结节分为TR1-TR5 级。赵新保的回顾性研究[14],分析了454 个甲状腺结节的超声图像,发现TI-RADS 分类与ACR TI-RADS 分类诊断甲状腺结节的准确性无统计学差异,但ACR TI-RADS 分类在不同级别超声对相同结节的诊断结果的一致性方面更好。甲状腺结节的诊断由定性转向定量诊断。本文综合了患者年龄、性别、BMI、家族史、2 型糖尿病、血清学指标、彩超征象等危险因素。建立的危险评分模型较TI-RADS 分类具有更高的特异性及准确性,表明危险评分模型表示可良好的预测TI-RADS4 类甲状腺微小结节的良恶性。

针对超声分类高的甲状腺微小结节,FNAC 可行进一步检查。但关于FNAC 对10mm 以下甲状腺结节诊断价值仍存在争议,Zhong 等人[15]比较了US-FNAC 对344 个不同大小(5.0 mm, 5.1-10.0 mm, 10.0 mm)甲状腺结节的效应,发现FNAC 对不同大小的甲状腺结节诊断效果相似。一项对105 例甲状腺小结节进行的研究[16],表明FNAC 与术后组织病理学密切相关,FNAC 的准确度89.6%。本研究得出的准确性与该文献相仿。FNAC 联合危险评分模型的回归模型拟合度的ROC 曲线下面积0.967,预测准确度达到93.0%,均高于单一的诊断价值。说明危险评分模型联合FNAC 能提高甲状腺微小结节良恶性诊断,减少不必要的手术。

甲状腺微小乳头状癌是甲状腺乳头状癌的一个特殊亚型,临床特点是发病隐匿,生长缓慢,且预后极佳。其疾病特异性死亡率<1%,2015 年ATA 修订的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》指出,微小乳头状癌不伴腺体外侵犯者可先行观察,而非积极手术治疗[17]。基于本文结果,建议TI-RADS4 类微小结节先行危险评分模型,结节总分≤8.0 分的定期门诊评估,结节总分>8.0 分的再行FNAC,细胞学结果恶性的建议手术治疗。

但本实验尚存在一定局限性:首先,这项研究的患者数量相对较少,不能确定这些患者是否代表了一般人群。第二,较多良性结节没有手术证实。总之,本文研究显示危险评分模型联合FNAC可提高对甲状腺结节恶性预测,减少临床过度治疗。

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