快速康复外科应用于直肠癌合并2型糖尿病患者的效果观察

严 聪，梁艳芳，郑志强，严 冰 （. 广东省湛江中心人民医院普外一科，广东湛江 54045；. 东莞市第五人民医院病理科，广东东莞 5900；. 广东省湛江中心人民医院麻醉科，广东湛江 54045）

近年来随着人们饮食结构的改变及人口老龄化加剧，结直肠癌(Colorectal cancer，CC)合并2型糖尿病(T2DM)的发病率呈逐年增长趋势[1-2]。T2DM不仅是CC发生的独立危险因素，还可对CC的治疗和预后产生负影响[3-4]。快速康复外科(FTS)是一种利用循证医学证据，通过现有的理论和方法，融多学科为一体的新型学科，具有减轻或阻断患者应激反应，加速患者术后康复和减少术后并发症等效果[5]。目前已有研究证明，CC合并T2DM患者接受FTS干预能显著改善患者的预后[2]。本研究拟探讨FTS在CC合并T2DM患者中的应用价值，以期为CC合并T2DM的治疗等提供新依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年5月择期在我科行腹腔镜结直肠癌根治术的CC合并T2DM患者作为研究对象。所有患者均无肠梗阻、胃肠道手术史、肝肾等重要脏器严重功能不全，也除外沟通障碍、精神疾病、依从性差等患者，并签署知情同意书。入选100例CC合并T2DM患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组和对照组患者的年龄分别为(62.1±4.3)、(63.5±3.5)岁，两组一般资料的差异无统计学意义(均P>0.05)，详见表1。

1.2 方法

两组入院后均糖尿病饮食，血糖达到“中国住院患者血糖管理专家共识”中推荐的标准后[6]，由同一组胃肠外科医师和麻醉医师完成腹腔镜结直肠癌根治术。两组患者术后禁食期间均采用胰岛素控制血糖，饮食正常后，则采用术前的方法控制血糖。观察组采用FTS，术前：(1)采用“一对一”形式详细向患者及家属介绍FTS流程、各阶段可能出现的状况和相应应对措施等；(2)术前6 h禁食，术前2 h口服5%碳水化合物500 mL后禁食禁饮；(3)术前晚口服复方集二乙醇电解质散剂，不进行常规机械灌肠；(4)无常规留置鼻管和胃管；(5)术前30.0～60.0 min预防性静脉输注抗菌药物；(6)麻醉成功后放置尿管。术中：(1)引流管尽量不放置；(2)麻醉方式：硬膜外麻醉联合全身麻醉；(3)输液：采用加温装置输液，输液量控制在1.5 L之内，如病情需要则采取药物维持血压稳定；(4)室温保持在21℃以上，冲洗腹腔的液体要加温至37 ℃，减少患者身体暴露，使用保温毯维持核心体温在36 ℃以上，同时防止体温过高。术后：(1)采用硬膜外镇痛泵镇痛；(2)患者麻醉清醒6 h后开始饮用少量温水，术后24 h食用少量流质饮食，然后循序渐进恢复肠道内营养；(3)如患者无排尿困难，术后24 h内拔除尿管，低位直肠癌要根据病情进行拔除；(4)在病情允许下，尽早鼓励和协助患者术后24 h左右下床活动；(5)术后每天补液量控制在2.0 L之内。

对照组术前：(1)常规术前指导；(2)术前禁食、禁饮12 h；(3)术前1 d上下午采用集二乙醇电解质散剂行全肠道准备各1次，术晨清洁灌肠；(4)术前常规安放胃管和尿管；(5)抗菌药物术前使用3～5 d。术中：(1)不限制引流管放置；(2)全身麻醉；(3)无特别的术中保温措施和控制输液量。术后：(1)术后疼痛无法忍耐时给予药物止痛剂；(2)肛门排气后再进食；(3)自愿活动或在他人协助下被动活动；(4)术后常规使用抗生素3 d；(5)尿管常规留置48 h以上；(6)肛门排气后拔除胃管。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组术后评价指标(术后第1次下床、肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间、住院费用)。检测各组术前后的应激指标(空腹血浆血糖、血浆皮质醇、C反应蛋白)和细胞免疫指标(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)；采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估各组患者术前后的负性情绪情况。统计各组术后并发症。HAMA、HAMD评分越高，表示焦虑和抑郁的程度越高[7]。

1.4 统计学处理

统计软件为SPSS24.0。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验分析数据。计数资料采用频数和百分率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后评价指标

观察组术后第1次下床、肛门排气和首次排便时间早于对照组，术后住院时间较对照组短，住院费用较对照组少(P<0.01)，见表2。

2.2 应激反应指标

观察组的空腹血浆血糖、血浆皮质醇和C反应蛋白水平在术后24 、72 h时，均明显低于对照组(P<0.05或0.01)，见表3。

2.3 细胞免疫

观察组术后72 h的CD3+%、CD4+%和CD4+/CD8+值均明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4 HAMA和HAMD评分

观察组术后72 h 的HAMA和HAMD评分均低于对照组(P<0.01)，见表5。

2.5 术后并发症

观察组的并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表1 两组患者一般资料比较 (例)

表2 两组患者术后评价指标比较 (±s，n=50)

表2 两组患者术后评价指标比较 (±s，n=50)

与对照组比较：aP<0.01

images/BZ_52_204_875_2271_941.png 观察组对照组26.6±3.7 43.2±4.5 a 56.8±17.1 87.3±19.3 a 2.6±0.7 3.1±0.9 a 6.1±1.1 8.5±1.2 a 3.2±0.6 3.6±0.7 a

表3 两组患者应激反应指标比较 (±s，n=50)

表3 两组患者应激反应指标比较 (±s，n=50)

与同期对照组比较：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_52_204_1233_2271_1362.png 观察组对照组5.6±0.8 5.7±0.6 8.5±1.0 9.6±1.2 b 7.3±1.3 8.0±1.4 a579.2±40.5 583.9±35.7 828.3±58.9 873.0±64.6 b 620.4±51.7 648.1±59.5 a7.1±2.0 6.6±1.8 60.4±5.5 67.2±6.7 b 40.3±4.8 43.0±5.9 a

表4 两组患者细胞免疫指标的比较 (±s，n=50)

表4 两组患者细胞免疫指标的比较 (±s，n=50)

与同期对照组比较：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_52_204_1662_2271_1791.png观察组对照组60.6±5.2 59.4±4.8 52.8±4.5 48.0±3.9 b36.5±4.6 37.9±5.7 33.3±4.4 30.8±5.2 a30.0±3.3 28.8±4.1 28.2±3.8 27.0±3.6 1.7±0.4 1.6±0.5 1.5±0.4 1.2±0.5 b

表5 两组HAMA、HAMD评分的比较 ±s，n=50)

表5 两组HAMA、HAMD评分的比较 ±s，n=50)

与同期对照组比较：aP<0.01

images/BZ_52_217_2091_1150_2225.png观察组对照组25.3±3.5 24.6±4.0 15.2±5.1 18.6±4.8 a21.2±3.4 20.7±2.9 12.6±3.7 14.9±3.1 a

3 讨论

本文结果显示：与对照组相比，观察组下床、肛门排气、首次排便时间均明显早，术后住院时间明显短，费用明显少，提示FTS可加快CC合并T2DM患者的术后康复和节省医疗成本。分析原因可能如下：(1)胰岛素抵抗可导致负氮平衡、机体高分解代谢和切口愈合差等，这在CC合并T2DM患者中尤为明显[8]。观察组术前禁食禁饮时间短和术后早进食，有利于减轻手术对糖、蛋白质和脂肪等营养物质的影响，同时通过术前口服碳水化合物能降低术中血容量不足发生率，进而降低患者胰岛素抵抗指数[9-11]。(2)观察组控制补液量，这可避免围手术期大量液体(晶体溶液等)加重组织水肿和心肺负担，进而促进患者术后康复和减少住院时间[12]。(3)观察组术后要求尽早进食，这可缩短静脉输注胰岛素的时间，从而减少住院费用[13]。

空腹血浆血糖、血浆皮质醇和C反应蛋白的水平与机体应激程度关系密切[14]。在术后24、72 h时，观察组的空腹血浆血糖、血浆皮质醇和C反应蛋白水平均明显低于对照组，提示FTS可降低CC合并T2DM患者的应激程度，分析原因可能如下：(1)观察组术前禁食禁饮时间短，可避免患者出现医源性低血糖，进而使血糖更加平稳；而常规方案要求禁饮禁食的时间长，可诱发医源性低血糖和加重胰岛素抵抗，也可增加补液量，同时患者因饥饿感和口渴感增强，导致心理负担增加，最后造成在心理和生理上均加重患者的应激反应[11,15]。(2)观察组术中采用硬膜外麻醉联合全身麻醉，术后采用硬膜外镇痛泵镇痛，可明显降低患者血糖和疼痛程度，进而减轻患者术后应激反应[13]。(3)FTS是一种以患者为中心的“生物-心理-社会”现代新型医学模式，与患者进行良好的交流、相关疾病知识的讲授、主动鼓励以及协助患者下床活动等措施，能明显减轻患者应激反应程度[16]。(4)对照组的肠道准备和各种管道留置均是侵袭和应激信息，也可加重应激反应[17]。

表6 两组患者的术后并发症比较 例(%)

CD3+、 CD4+、 CD8+、 CD4+/ CD8+反应细胞免疫功能的强弱，而细胞免疫在调节结直肠癌生长-进展或消除中起着重要作用[18]。观察组术后72 h的CD3+%、CD4+%和CD4+/ CD8+值均明显高于对照组，提示FTS可以减轻CC合并T2DM患者的细胞免疫功能影响。分析原因可能如下：(1)应激反应可影响机体的免疫系统[14]，而观察组的应激反应相对较轻。(2)FTS执行的早期肠内营养可刺激胃肠激素和免疫球蛋白分泌，并激活免疫反应[14]。(3)高血糖可通过加剧炎症因子释放和抑制补体调节功能等方式损坏免疫系统[19]，而观察组的术后血糖相对较低。

HAMA、HAMD评分可准确评估患者焦虑和抑郁程度[20]。观察组患者术后72 h的HAMA、HAMD评分均明显低于对照组，提示FTS可显著改善CC合并T2DM患者的负性情绪，分析原因可能如下：(1)FTS措施含心理干预内容，可增强患者对结直肠癌的认知和术后情况的了解，也解答了许多患者的困惑和疑问，从而改善患者术后的不良情绪[21]。(2)观察组患者在医护人员协助下床等过程中，获得比较多良好的医疗服务，进而改善医患关系，这也有利于减轻患者的负性情绪。

CC合并T2DM患者在围术期除了考虑手术对其应激可能引起血糖升高外，还应考虑患者本身已经存在高血糖，因此术后并发症的防治非常重要[13]。本观察组的并发症总发生率低于对照组，分析原因可能如下：(1)FTS可有效减少患者围手术期炎性因子的产生及释放[22]。(2)观察组良好的术后疼痛控制可有效改善应激反应所致的胰岛素抵抗等神经内分泌紊乱，进而维护机体内环境的稳定[23]。(3)尽早进食有利于促进胃肠蠕动，增加局部血流，保护胃肠道黏膜屏障，增加营养，增强免疫力，降低并发症的发生[24]。

综上所述，FTS可促进CC合并T2DM患者的术后康复，减少术后住院时间，降低住院费用、应激反应程度、并发症发生率和细胞免疫功能损伤，同时也可改善不良情绪。