医院-社区-家庭一体化干预在冠心病PCI患者疾病控制中的效果

李 君

经皮冠状动脉介入治疗(coronary intervention，PCI)是目前临床治疗冠心病的首选手段，能够尽快恢复冠脉通畅，尽可能多的挽救坏死心肌。有研究[1]显示，PCI术后冠脉再狭窄发生率高达25%～30%；术后尽早开展多元化心脏康复训练能够有效降低再入院发生率，提升患者生存质量。近年来二级预防已成为冠心病康复主要指导措施，但由于各级医院人员专业素质、患者组成参差不齐，延续性医疗活动开展不深入，严重影响患者心功能康复效果和预后结局。医院-社区-家庭一体化干预是将院内护理与患者出院后的社区管理随访及家庭自我管理进行系统化规范，将社区医护人员、患者家属及患者本人纳入康复管理团队，实现医院、社区卫生服务机构和家庭共同参与的PCI术后患者二级预防，提升患者对疾病认知能力和危险因素控制能力，降低心血管意外事件发生率，改善预后[2]。本研究将医院-社区-家庭一体化干预应用于冠心病PCI术后患者，临床效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1-10月在我院实施PCI手术的85例冠心病患者为观察组，男47例，女38例；年龄38～70岁，平均年龄(58.7±3.4)岁；急性心肌梗死55例，不稳定性心绞痛30例；合并高血压59例，糖尿病36例，高血脂21例；文化程度为小学19例，初中31例，高中或中专20例，大专及以上15例。选取2016年3-12月实施PCI手术的85例冠心病患者为对照组，男49例，女36例；年龄40～71岁，平均年龄(59.1±3.1)岁；急性心肌梗死51例，不稳定性心绞痛34例；合并高血压55例，糖尿病39例，高血脂23例；文化程度为小学18例，初中33例，高中或中专21例，大专及以上13例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经影像学检查确诊为冠心病；意识清楚，具有语言沟通能力和自理能力；住院时间>5 d；遵医行为良好；临床资料和随访资料连续完整；患者自愿参与本研究，且签订知情同意书。排除标准：合并严重肝肾功能不全、周围血管疾病；合并免疫系统或血液系统疾病；不会应用智能手机且独居；有精神疾病，无法交流者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

2组患者均实施PCI手术治疗，对照组术后接受常规药物治疗、用药指导及健康宣教，指导患者进行康复训练，出院时给予常规出院指导，嘱咐患者定期复查，严格按照健康宣教知识进行院外自我管理，半年随访1次，1年后到院复查。观察组在对照组基础上，实施医院-社区-家庭一体化干预，具体措施如下。

1.2.1 医院干预

手术前对患者及其家属进行PCI治疗基本流程、预期效果、术后早期康复重要性等健康宣教，术后24 h内指导患者进行早期运动，从被动运动逐渐过渡到床上肢体活动、坐起、床边站立、床边行走、病室步行、病区活动等，活动期间密切观察患者心功能情况，若出现胸痛、心律失常、心电图改变等症状，立即停止运动。出院前进行心电图负荷实验或6分钟步行实验，对患者心功能进行客观评价，为进一步制订院外康复计划提供参考。向患者发放自制健康宣教手册，内容包括院外康复基本方法和技巧、冠心病危险因素在生活习惯中的体现、常见蔬菜所含能量表(如教会患者双手合拢捧起的蔬菜量约为300～500 g)，体质量指数计算方法及达标值等，向每位患者发放限盐勺和控油壶，并教会其使用方法。实施院内康复训练及出院前健康宣教活动时，邀请患者家属共同参与，赋予其院外康复监督、提醒等职责。建立随访交流群，指导患者在院外康复期结合该健康宣教内容管理自己的生活及康复活动。

1.2.2 社区干预

患者出院后，社区卫生服务中心对其实施干预，医院干预小组主要通过微信群进行辅助干预。医院干预小组借助医联体、专科联盟及学术交流会议等平台，加强与社区卫生服务中心医护人员的交流与信息互通，统筹安排院外干预计划和实施方案。每月定期进行随访，距离卫生服务中心近的患者可自行到服务中心接受随访，距离远的患者由社区服务中心医务人员到家随访，每半年医院干预小组进行1次家访，主要进行用药指导，了解患者服药情况，评估患者危险因素，纠正不良生活习惯，指导患者进行康复运动训练。康复运动严格遵循三步走方法。第一步采取弯腰、抬腿、扭腰等低强度有氧运动，进行身体预热，时间为5～10 min。第二步进行有氧运动、阻抗训练、柔韧性训练等。有氧运动包括慢跑、太极拳、气功等运动，持续时间20～60 min/次，每周3～5次[3]。阻抗训练：患者借助哑铃或杠铃、运动器材、弹力带等训练工具进行训练，指导患者在训练过程中配合呼吸训练，即在用力时呼气，放松时吸气，加强肌肉、呼吸协调训练，持续时间20～40 min/次，每周2次。柔韧性训练：指导患者行舒展动作，以使身体每个部位有牵拉感为准，每个动作持续6～15 s，然后放松，每次训练总时间为10 min，每周2～3次[4]。第三步为放松阶段，保持全身放松，持续5～10 min。

1.2.3 家庭干预

医院干预小组定期在微信群内更新冠心病康复相关健康宣教知识，及时解答患者疑问，引导其养成良好生活习惯。患者家属通过微信私信方式与医护人员沟通，共同制定患者家庭干预计划。鼓励患者每天微信打卡，将自己实施的康复运动内容、生活中冠心病危险因素控制情况、康复心得等在随访微信群中展示，医护人员观看后可及时纠正不当训练方法，向其指导科学康复技巧，同时还可及时对患者进行鼓励和肯定，帮助患者树立康复信心，鼓励患者回归家庭和社会。要求患者定期到医院或社区服务中心进行心功能检查，及时调整用药方案，并坚持遵医用药，1年后到医院复诊。

1.3 评价指标

分别在患者入院当天及术后1年复诊时检测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)等冠心病危险因素指标。对患者进行问卷调查，了解其戒烟限酒、科学饮食、适量运动、遵医服药等生活方式达标情况，其达标标准为：钠摄入<5 g/d，食用油<25 g/d，蔬菜300～500 g/d；酒精饮用量男性≤25 g/d，女性≤15 g/d；体质量指数控制在18.5～23.9 kg/m2；血压控制在140/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)以下，糖化血红蛋白控制在7%以下，能够遵医嘱按时、按量服药，不随意增减药物剂量；每天保证有氧运动1 h以上[5]。再次与担任日常监督管理员的家属对问卷内容进行二次核对， 若患者问卷结果与监督家属差异较大者取中间值。对随访资料进行统计,比较1年内2组患者心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心血管意外事件及再入院发生率。

1.4 统计学方法

表1 2组冠心病危险因素指标改善情况

表2 2组患者入院当天及术后1年科学生活方式达标情况 (例)

2 结果

2.1 2组冠心病危险因素指标改善情况

入院当天，2组患者SBP、DBP、TC、LDL-C、HbA1c比较，差异无统计学意义，术后1年，观察组各指标均明显低于对照组。见表1。

2.2 2组科学生活方式达标情况

入院当天，2组患者戒烟限酒、科学饮食、适量运动、遵医服药等科学生活方式达标率比较，差异无统计学意义，术后1年，观察组科学生活方式达标率高于对照组。见表2。

2.3 2组心血管意外事件及再入院率比较

2组心血管意外事件发生情况见表3。术后1年内观察组心血管意外事件发生率为10.59%(9/85)，低于对照组的25.88%(22/85)，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.667，P=0.010)；观察组再入院率为9.41%(8/85),低于对照组的23.53%(20/85)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=6.157，P=0.013)。

表3 2组心血管意外事件发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

有研究[6]显示，大约20%的PCI患者会在术后3～6个月内发生支架内再狭窄，再次引起心肌缺血；开展规范的心功能康复预防可使冠心病患者全因死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低 37%。临床大多数冠心病患者为中老年人，对冠心病相关知识了解较少，生活中冠心病危险因素控制意识薄弱，随着患者康复出院，常规宣教及干预措施被迫中断，不健康生活方式出现反弹，危险因素继续产生危害，导致PCI术后心血管意外事件及复发再入院时有发生。因此对PCI 术后患者开展积极有效的延续性心脏康复干预意义重大。

规范化的心功能二级预防需要全方面、多学科协作，是一个有计划的持续干预过程。有研究[7]表明，术后不良生活习惯是影响冠心病发病及PCI术后复发的危险因素之一。本研究将医院-社区-家庭一体化干预应用于PCI术后患者，从患者基本资料入手，在充分评估患者康复需求、病情、认知能力、生活习惯等方面的基础上，参考冠心病二级预防专家共识要求，对患者开展药物、运动、营养、心理、社会支持等全方位干预，协同社区卫生服务中心医护人员及患者家属对其实施社区家庭延续性干预，有效保证不间断、多学科协同干预，从而提升患者对冠心病危险因素的重视，督促其纠正不良生活习惯，开展科学有效的康复训练，促进心功能康复，降低复发率。结果显示，观察组患者术后1年，冠心病危险因素指标控制及科学生活方式达标率均明显高于对照组，表明医院-社区-家庭一体化干预的有效性。孙中玲等[8]通过一体化健康教育，有效提高了高血压患者疾病认知程度及血压控制达标率。本研究中自制健康宣教手册符合患者在不同康复阶段的需求，内容更为具体，指导效果更佳；同时，冠心病相关危险因素认知干预，使患者认清自身生活习惯中的不良因素，主动根据宣教内容进行纠正，逐渐养成健康科学的生活方式，以达到预防冠心病复发的作用，从而降低心血管意外事件发生率，改善预后结局。

有研究[9]显示，借助微信群等现代通讯工具开展延续性护理，可达到良好效果。本研究中随访微信群的建立及应用，可实现实时指导和监督，并能及时解答患者的疑问，提高其冠心病危险因素的认知能力，康复运动训练依从性和规范性；坚持微信打卡活动，可充分调动患者主观能动性，使患者在打卡活动中不知不觉的养成良好生活习惯，消除冠心病危险诱因；家属的参与与督促，更有利于患者坚持健康的生活习惯；社区卫生服务中心的随访，符合分级诊疗制度，充分利用了社区医疗资源，并保证了干预的连续性[10]。谢金平等[11]研究结果显示，在冠心病PCI术后不同阶段开展不同强度的运动康复锻炼和系统的健康宣教可明显改善患者心功能水平，提升患者的运动耐力和生活质量。本研究将微信远程指导与社区服务随访现场指导相结合，既保证了康复训练的科学性、规范性，家属的监督、提醒，使康复训练常态化，有效提升了康复效果。

综上所述，医院-社区-家庭一体化干预可有效提高冠心病PCI患者疾病认知程度，使患者重视冠心病危险因素对康复效果的影响，自觉改变不良生活习惯，提高科学生活方式达标率，降低心血管意外事件发生率，从而改善预后结局。但本研究科学生活方式达标情况易受患者主观意愿影响，结果准确度难以判定，在今后的研究中应加强家属监督管理职能，以尽可能获取真实数据，指导临床。