延续护理及时长对人工全膝关节置换术后患者康复效果影响的Meta分析

周 群 余 洋 张琼月 胡 月

全膝关节置换术(total knee arthroplasty， TKA)是目前治疗膝关节退行性疾病最有效的方法[1]。近年来我国每年接受TKA的人数在100万左右[2]，并以每年11%的速度递增[3]。随着医学技术的进步，TKA的成功率得到了显著提高，据报道近15年TKA的成功率已达到90%[4]。但是，由于手术创伤大、出院后康复训练不到位、患者及家属术后相关知识缺乏等原因，常导致患者恢复效果不理想以及各种并发症,如膝关节屈曲挛缩、关节松弛不稳等[5]，严重影响了患者的预后，使其术后二次返修率达8%[6]。有研究[7]表明，对人工膝关节置换术后患者实施延续护理可帮助患者进行科学的康复训练，降低术后并发症，改善患者关节活动度，提高手术治疗效果及患者生存质量。同时，还可提高患者满意度[8]；提高其功能锻炼的依从性[9-10]。但延续护理的干预时间、随访时间尚无明确标准，为了减少盲目随访，提高延续护理的临床效率，节约医疗成本，本文基于Meta分析的方法，全面检索关于延续护理应用于全膝关节置换术后患者的随机对照试验，系统评价延续护理对全膝关节置换术患者的作用及时间因素对患者康复效果的影响，以期为临床延续护理工作提供循证依据，现报导如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索建库至2018年2月已发表的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)。检索的英文数据库为Cochrane Library、Web of Science、 PubMed、Embase;中文数据库为中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网数据库。采用主题词和自由词相结合的方式，并根据具体数据库进行调整，通过多次预检索后确定检索策略。英文数据库检索词为：“continuity of care/continuity of nursing/continuum of care/continuance of care/continuing care/continuous care/continuity of inpatient care/continuity of patient care/continuity of hospital care/continuing supportive care*/transitional care/care transition*/transition* of care/seamless care/discharge plan*/*discharge program*/*discharge service*/support* program*/support* discharge/telephone follow-up/nurse follow-up/home follow-up”“total knee arthroplasty” “arthroplasty, replacement”“joint prosthesis”“TKA”“randomized controlled trial/random*”；中文数据库检索词为：“延续护理/延续性护理/连续护理/连续性护理/延伸护理/家庭访视/电话随访/无缝隙护理/出院计划/家庭护理/社区护理/健康教育/康复护理” “全髋关节置换术/全膝关节置换术/关节置换” “随机对照试验/随机*”。无其他条件限制，并从已发表文章所附参考文献中手工检索可能漏掉的文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

研究类型：公开发表的临床随机对照试验，文献资料完善。语种:中文或者英文。研究对象：全膝关节置换术后患者，年龄、性别、种族等不限。干预措施：试验组采取延续护理措施；对照组采取常规护理或非延续护理措施。结局指标：主要指标为膝关节功能评分，次要指标为日常生活能力、生活质量。

1.2.2 排除标准

重复发表文献中发表时间点靠后的文献；研究结果数据不完整的文献，向文章作者索要数据不得的文献；未对延续护理的时间因素(干预时间、随访时间等)做具体描述的文献。

1.3 文献质量评价和资料提取

2名研究人员独立进行文献筛选和资料提取，对有争议的文献，双方讨论并咨询第3名研究人员，由其决定是否纳入。首先每名研究者按照Cochrane评价手册5.1.0的评价标准对纳入文献进行质量评价，包括：随机序列的产生、对随机方案的分配隐藏等7个方面。评价员需对每个项目做出偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚的判断。如果研究完全满足标准，则文献方法学质量等级为A；如部分满足标准，方法学质量等级为B；完全不满足质量标准的研究质量等级评为C，方法质量等级为C者不纳入本次分析。2名研究人员根据文献的内容制定标准化的表格，独立进行数据提取，包括纳入文献的题目、作者、研究对象的基本资料、样本量、结局指标、研究结果等。

1.4 资料分析与方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对连续性资料如采用相同测量工具，则用均数差(mean difference，MD)进行分析，否则采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)，所有分析均计算95%CI。通过Cochrance Q检验计算I2值确定各研究间异质性，如果各研究间无统计学异质性(P>0.1,I2<50%),使用固定效应模型；如果研究间具有异质性(P<0.1,I2>50%)，但结果无临床异质性，选择随机效应模型。如果无法判断异质性来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

共检索到文献2 695篇，其中中文文献136篇，英文文献2 559篇；经Endnote X7查重后剔除重复文献后获得2 573篇；阅读文献题目和摘要后获得文献81篇；阅读全文后获得文献19篇，进一步深度阅读后最终纳入系统评价文献13篇[11-23]。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价

13项随机对照试验[11-23]描述了随机方法，3项研究[22-23]报告了分配方案隐藏，1项研究[21]对研究干预者实施了盲法，2项研究[21-22]对测评者及数据统计者实施了盲法。3项研究[21-23]报告了退出和失访情况，并做了相应解释和统计学处理。13项研究[11-23]选择性报告结果的可能性偏倚为低风险，患者的基线资料在13项随机对照试验[11-23]组间均具有可比性。13项研究质量等级均为B级，研究的方法学质量见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 延续护理对TKA患者膝关节功能的影响

7篇研究[11-12,15-18,20]使用了HSS量表测量患者的膝关节功能。其中2项研究[12,16]随访超过了6个月， 1项研究[17]在进行统计学分析时将结果转化为二分类资料， 无法进行合并。异质性检验显示各研究间有异质性(I2=93%,P<0.1),因各研究随访时间不尽相同可能存在临床异质性，因此采用以随访时间是否超过6个月进行亚组分析，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示与常规护理相比，延续护理能提高TKA患者的膝关节功能，2组差异有统计学意义[MD=8.02,95%CI(5.60,10.44)，P<0.001];但对于随访时间是否超过6个月，在提高患者膝关节功能方面康复效果比较差异无统计学意义(P=0.91)。

表1 纳入研究的基本特征

注：①电话随访；②网络随访；③门诊复查；④家庭随访;HSS(hospital for special surgery)，特种外科医院评分；SF-36(the short Form-36 questionnaire)，健康调查简表；VAS(visual analogue scale/score)，视觉模拟评分法；GQOLI(general quality of life inventory)，生活质量综合评定问卷；ESCA(the exercise of self-care agency scale)，自我护理能力测定量表；ADL(activities of daily living),日常生活活动能力评定量表；WOMAC(the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index)，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数可视化量表

表2 纳入研究方法学质量评价

2.3.2 延续护理对TKA患者日常生活能力的影响

4篇研究[12-14,19]使用了Barthel指数量表测量TKA患者的日常生活能力。异质性检验显示各研究间存在异质性，以随访时间是否超过6个月进行亚组分析，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示与常规护理相比，延续护理能提高TKA患者的日常生活能力，差异有统计学意义[MD=4.13,95%CI(2.50,5.75)，P<0.001];但对于随访时间是否超过6个月，在提高患者日常生活能力效果比较差异无统计学意义(P=0.84)。

2.3.3 延续护理对TKA患者生活质量的影响

共有4项研究[16,21-23]采用SF-36对TKA患者进行生活质量评价，1项研究由于未报告标准差无法进行合并效应量，因此共有3项研究纳入Meta分析。分别以各维度为指标分别进行Meta分析，其异质性检验均存在异质性，以随访时间是否超过6个月进行亚组分析，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示与常规护理相比，延续护理具有以下优势。①提高患者生理功能[SMD=4.86,95%CI(1.69, 8.02)，P=0.003]；②缓解患者躯体疼痛[SMD=3.50，95%CI(1.06，5.95)，P=0.005]；③改善患者总体健康[SMD=5.93，95%CI(2.45，9.41)，P=0.0008]；④提高患者活力[SMD=3.80，95%CI(1.01，6.58)，P=0.005]；⑤提高患者社会功能[SMD=3.90，95%CI(-0.08，8.06)，P=0.006]；⑥提高患者情感职能[SMD =4.05，95% CI (-3.33，11.43)，P=0.02]；⑦提高患者心理健康[SMD=3.74，95% CI (1.04，6.43)，P=0.0007]。常规护理与延续护理在提高患者生理职能方面比较，差异无统计学意义[SMD =5.11，95% CI (-0.11，10.34)，P=0.06]。

对于随访时间是否超过6个月，延续护理与常规护理相比，二者在以上各维度的比较差异均无统计学意义，各维度检验结果分别为：生理功能(χ2=0.01，P=0.91)、生理职能(χ2=1.08，P=0.30)、躯体疼痛(χ2=0.00，P=0.99)、总体健康(χ2=0.16，P=0.69)、活力(χ2=0.05，P=0.83)、社会功能(χ2=0.02，P=0.89)、情感职能(χ2=0.21，P=0.65)、心理健康(χ2=0.05，P=0.05)。

3 讨论

3.1 研究质量有待提高

尽管本次纳入的13项研究均符合质量评价标准，但质量等级均为B级，研究质量有待进一步提高。13项研究中，7项研究[13-15,17-20]随机分配方法不正确，仅3项研究[21-23]采用了随机分配方案隐藏，2项研究[21-22]正确地实施了盲法。3项随机对照试验[21-23]报告了退出和失访情况。后续相关研究在随机、分配隐藏、盲法和数据完整性方面需进一步提高严谨性，以达到更高的质量水平。

3.2 延续护理对TKA患者的康复具有促进作用

Haggerty等[24]指出延续护理具有以下作用：信息的延续、管理的延续以及关系的延续。本研究纳入的延续护理方式主要为电话、网络、门诊随访，医护工作者定期随访，保持与患者联络、病情信息以及对患者管理的延续，使患者及家属掌握护理、康复方面的相关知识，从而提高患者康复训练的依从性，促进疾病的康复。本Meta分析结果显示，在相同随访时间的前提下，延续护理能促进全膝关节置换术后患者的关节功能、日常生活能力以及生活质量，且其康复效果优于常规护理。上述结果显示了延续护理在全膝关节术后患者院外康复中发挥的潜力和作用。

3.3 延续护理时间因素对全膝关节术后患者康复效果的影响

本Meta分析显示，无论随访时间是否超过6个月，在以膝关节功能、日常生活能力以及患者的生活质量为结局指标时，延续护理与常规护理相比，二者对TKA患者康复的促进作用的差异没有统计学意义。由此可推断，延续护理可促进患者康复，而随访时间因素是影响患者康复效果的重要因素之一，且延续护理的随访时间并不是越长越好，对于全膝关节置换术后患者的延续护理随访的最佳时间可能为6个月，超过6个月的随访对于全膝关节置换术后患者的膝关节功能、日常生活能力、生活质量方面的促进作用与6个月内比较没有统计学意义，其原因可能为：(1)与膝关节功能恢复的时间有关；(2)当延续护理对患者的刺激达到一定程度时，机体对延续护理的反应可能呈现饱和状态。因此，随访时间过长，可能不能使患者继续受益，而且还可能浪费医疗资源。

3.4 本研究的局限性及启示

本研究纳入的随机对照试验主要为延续护理与常规护理2种方法的单纯比较，限于时间、人力、物力等原因，本研究仅纳入已发表的中英文随机对照试验，且各指标文献数量较少，无法绘制漏斗图，存在发表偏倚的可能。部分研究样本量较小，可能存在样本量不足而影响数据分析结果的情况。目前针对全膝关节置换术后患者的延续护理研究还较为局限于膝关节功能、日常生活能力方面，对于最佳延续护理的干预时间、随访时间以及评价时间节点的研究还未见报道，故今后需从延续护理的时间因素为切入点进行深入研究，进一步探讨延续护理时间因素对全膝关节置换术后患者的影响。