按病种收付费模式下的医院医保管理

张骁

【摘要】目前，我国的医学科技在不断的发展，社会在不断的进步，全国以改革创新为着力点，推进健康中国事业如火如荼地进行。作为医保改革中的重要一环，付费方式改革对遏制医疗费用不合理增长，提高医保基金的有效利用率等方面起到了积极的作用。本文通过对湖南省按病种收付费模式的解读，分析医院医保管理过程中可能出现的问题：如临床政策理解偏差;入、出径标准不清晰;信息化管理滞后等。提出针对性的解决方案：完善组织架构;培训不留“死角”;多部门联合共推进;制定考核细则;借助信息化手段。最后截取我院某时段省城乡居民医保按病种收付费限额管理与同病种未按限额管理两种付费方式下，急性ST段抬高性心梗（支架植入）患者数据进行对比分析，得出结论：通过科学的管理方法，我院按病种收付费管理患者次均总费用降低、报销比例提高、病人自付减少、平均住院日缩短，有效提高了医院运行效率。

【关键词】按病种付费  医院医保管理

引言：在上个世纪八十年代，我国正式全面执行基本医疗保险体系，随着时间的推移，在2003年，农村合作医疗保险政策也全面落实，这给我国城镇居民就医看病提供了便利的条件。医疗保险改革作为一项国际性难题，而医疗保险成本的把控又是一项重要工作。付费方式作为医疗保险管理的核心内容，直接影响参保人员的基本利益。从当前情况来说，任何付费方式均具备一定的优势和劣势，但是没有一种付费方式可以将医疗保險付费管理中存在的不足进行处理。因此，这就需要医疗部门结合实际情况，做好内部管理工作，明确医保按病种分值付费给其带来的影响，结合不同的影响因素，提出对应的优化对策，可以对医疗事业稳定发展起到促进效果。

一、按病种分值付费的基本概述

所谓的按病种分值付费结算方式主要指，结合各个疾病种类所消耗的医疗成本，给各个病种设定对应的分值，各个医疗机构结合出院病患累计分值和医保经办机构根据预算标准而得出的医疗费用结算成本。和单一总额控制方式进行比较，总额控制下按病种分值结算主要是根据每年国家相关部门对当年收缴的全部医保基金数量进行明确，并在此基础上，对各项分值情况加以预测和修整，年末结合各个医疗机构记录的总分值情况进行核算，多返少扣，确保不超出总额。按病种分值付费核算方式的优势有五点，第一，迎合我国当前推行的医疗改革体系，把总量控制当作主体，根据单病种状况，实现综合性结算。第二，通过应用按病种分值付费结算方式，不仅可以实现对医保基金总额的科学把控，同时还能提升单一总额预付的科学性和合理性。第三，针对相同病种的治疗，各个医院均可以获取相同的分值，获取一致的效益，保证各个医院效益获取公正性和公平性，调动医院医疗工作人员自主管控费用的主动性。第四，采用分值的方式，可以对各个病种以及病种之间费用占比关系进行明确，更直观地掌握病种定额，防止在根据病种费用结算的过程中，医院将会剥削病患医疗服务量，存在推诿病症病患的情况。第五，这种结算方式更具备科学性和公正性。可以将多劳多得、优劳优酬等特性进行展现。

二、按病种收付费模式下的医院医保管理

（一）重打“出头鸟”，强化规范管理

由于限制用药涉及36种谈判药品品种，我院药学部定期对该类品种进行处方点评，发现某谈判药品临购次数过于频繁，随即调取病历进行检查，发现不符合适应症的占50%，需提交讨论占30%，符合医保限制适应症占22%。立即组织药学部、医务部和我科开展全面检查，约谈责任医生和科主任，其主要原因在于临床指南的延伸性，超越了医保限制使用范围，次要原因在于医生的判读事前提示有误，错误操作所致。对其违规费用进行了相应的经济处罚，并且提交药事委员会对该品种进行严格限制准入，预防再次发生。

（二）强化成本控制

按病种分值付费中各项病种分值均具备固定性，因此在获取医保费用的过程中，也相对固定。如果存在小病大治，过度用药，将会让医院陷入困本危机中。因此，这就要求做好高耗材以及药品支出的管理工作，根据相关药品占比，提升诊疗比例，把科室用药比以及耗材比等均列入到绩效考核标准中，利用现代化技术，借助诊疗技术附加值，减少医保超支风险出现。以某市为例，该市充分利用“三强化”原则，保证医保基金成本控制体系的完善性，因此促进该市医保基金的安全运营。通过开展强化预算管理工作，可以保证收支均衡，利用预测评估等方式，对该市医疗保险基金的支出和收入情况加以预算;强化基金征收，促进居民医保参保缴费;强化支付管理，减少资金不够用风险，加强医疗成本初审、复审、核查等环节监管力度，保证医疗费审核做到有凭有据。

（三）科学设定病历管理规范标准

由于按病种分值付费通常是把病案首先诊断国际疾病编码当作计分和支付费用的核心依据，合理的诊断名称可以保证编码质量和效率。因此，病案首页主要诊断的科学选择显得尤为必要。医院需要在规范体系的作用下，对医师填写病案首页信息进行规范，并秉持主要诊断选择标准，科学选择和填写病案首页主要诊断名称。通过完善奖罚体系，并要求出院病历根据实际情况进行病历填写，将其进行归档，保证医疗信息的真实性和精准性。

三、结语

合理有效的医保付费方式，既能遏制医疗费用的过快增长缓解基金压力，又能反向激发医疗机构自主降低医疗成本，还能最大限度的提高医保基金的使用效率保障参保患者的利益，医保支付方式改革是趋势亦是必然。公立医院在适应新付费方式的过程中，不可避免的会遇到各种问题，只有采取科学的医院医保管理方法，不断调整和自我完善，才能达到效果与成本之间的有效平衡，从而实现医保经办机构、公立医院、患者之间的“三赢”。

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