血液灌流联合血液滤过与单纯血液滤过治疗重症毒蕈中毒效果比较

林洁羽 董 伟

济宁市第一人民医院急诊内科(济宁 272000)

毒蕈俗称毒蘑菇，因某些毒蕈的外观与可食用蘑菇相似，常容易被误食而引起中毒。PMP并多脏器功能损害患者预后极差，死亡率高达50%～90%[1]。毒蕈所含的毒素种类繁多，一种毒蕈可能含有多种毒素,一种毒素也可存在于多种毒蕈[2]。目前没有特效解毒药，治疗时通常采用洗胃、导泻、补液、利尿等方式排毒，但对于重度中毒患者，仅仅采用这些治疗很难奏效[3- 4]。随着血液净化技术的成熟，临床医师开始致力于血液净化治疗PMP患者的研究，它不仅挽救多数重症中毒患者的生命，而且对受损脏器的改善也取得显著的效果。本文回顾性分析了32例重症急性PMP患者的临床资料，在内科常规治疗基础上，我们采用HP联合HF序贯血液净化治疗方法，并与单独HF方法比较，探讨序贯血液净化的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月—2018年10月吉林大学第一医院收治的重症PMP并发中毒性肝损伤、急性肾衰竭、中毒性心肌炎、消化道出血、中毒性脑病、急性血管内溶血等患者32例，其中男性14例，女性18例，年龄19～77岁，平均年龄(52.3±12.6)岁。患者发病前均有食用自采野生鲜蘑史，具体毒蕈种类及食用量不详。于食用后6～48 h发病，从食用毒蕈至本院就诊时间为1～3 d。所有患者均否认肝炎、肾脏及精神疾病史，其中4例合并糖尿病，5例合并冠心病，8例合并高血压。住院天数3～10 d不等，平均住院天数(6.1±1.7)d。

1.2 临床表现

32例患者多以头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻为首发症状，随着中毒时间延长相继出现发热、肝区痛、黄疸、腰痛、少尿或无尿、血尿、酱油色尿、黑便、皮肤瘀斑、贫血、肝脾大、心悸、胸痛、呼吸困难、意识障碍、休克等临床症状。功能障碍脏器包括：胃肠道(32/32，100%)，肝脏(31/32，96.8%)，凝血功能(30/32，93.7%)，肾脏(25/32，78.1%)，心脏(20/32，62.5%)，呼吸系统(19/32，59.3%)，神经系统(9/32，28.1%)。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗3 d后病情好转率，治疗前(开始血液净化治疗前 12 h 内)和治疗3 d后患者肝功能(AST、ALT、TBil、DBil)、肾功能(Cr、BUN)、凝血功能(PT、APTT)变化及临床症状改善情况。

1.4 方法

1.4.1 分组：将32例患者分为治疗组和对照组，治疗组(HP + HF)14例，男8例，女6例，年龄28～66岁，中毒距治疗时间 12～60 h；对照组(HF)18例，男6例，女12例，年龄 41～77岁，中毒距治疗时间 24～72 h。

1.4.2 SOFA评分：序贯器官衰竭评分(SOFA)是目前临床广泛应用于评估各种原因所致的多脏器功能衰竭的较为简单、独立的评分系统。通过SOFA评分标准分别对两组患者治疗前与治疗3 d后的各脏器、系统的临床指标进行评分，进一步评估病情好转率。

1.4.3 常规治疗：两组患者中毒早期给予充分洗胃、导泻、补液、利尿等治疗，治疗组入院距洗胃时间(1.6±0.7)h，对照组入院距洗胃时间(1.5±0.6)h；根据器官损害情况给予保肝、保肾、营养心肌等治疗；凝血功能严重异常者给予输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等；合并MODS时给予清除炎性介质、激素冲击等治疗；休克者低血压经补液难以纠正时给予血管活性药物；急性血管内溶血者给予激素、碱化尿液、预防DIC等治疗；合并呼吸衰竭时给予气管插管、呼吸机辅助通气治疗。

1.4.4 特殊治疗：治疗组在内科常规治疗基础上采用HF+ HP，持续滤过24 h串联灌流2 h,每日1次，疗程(2.7±0.4) d；对照组在常规治疗基础上单用HF治疗，持续滤过24 h，每日1次，疗程(2.6±0.5) d。HP采用珠海健帆生物科技有限公司生产的JF- 800 A血液灌流机，采用HA330-II型血液灌流器。HF采用费森尤斯血滤机。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者治疗3天后病情好转率比较

治疗组14例，好转13例，好转率为92.9%；对照组18例，好转11例，好转率61.1%。两组好转率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗3 d后主要临床症状改善情况比较

治疗组治疗3 d后主要症状均改善，两组患者治疗前后的黄疸、少尿或无尿、血尿等症状改善率差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

2.3 两组治疗前后各种生化指标变化比较

治疗组治疗3 d后各种生化指标均有改善，两组患者治疗前后AST、ALT、TBil、DBil、APTT、PT差异有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表1两组患者治疗3天后病情好转率比较

表2两组患者治疗3天后主要症状改善情况比较

表3两组患者治疗前后生化指标变化比较

3 讨 论

目前关于PMP的分型，大多数教科书、文献以及临床专著主要将其分为四种类型：①胃肠炎型；②中毒性肝炎型；③溶血型；④神经精神型。任成山等[5]回顾性研究3 600多例PMP患者，提出急性肾衰竭作为第5种类型，但是否存在混合型，需进一步研究更多的临床病例资料。总之，蘑菇毒素可导致严重脏器损伤，尤其是肝脏及肾脏损害，甚至死亡。其中因肝毒素所致的中毒性肝损伤后果最严重，是PMP死亡的主要原因[6]。研究表明血AST值在2075～3 464 IU/L和ALT值在2 345～4 048 IU/L或合并肝性脑病的患者承担更高的死亡风险[7]。而且，转氨酶及胆红素水平显著升高、凝血酶原时间延长和低血糖都是肝衰竭预后的不良因素[8]。据统计，蘑菇中毒致急性肝衰竭患者的死亡率接近10%～30%[9]。一些临床观察发现肾衰竭与肝肾综合征相关，而且毒蕈毒素的毒性直接作用于肾小管[10-11]。据统计，继发于PMP肝衰竭的急性肾衰竭患者的发生率高达50%～80%[12]。严重中毒患者常伴有系统性炎症反应综合征(SIRS)，SIRS进一步发展可导致MODS，炎性/抗炎性介质的清除目前已经被认为是MODS有效的治疗措施[13]。Ronco等人表明了缩减或阻止介质水平达到高峰浓度可以预防免疫麻痹[14]。因此，我们认为这些介质可以通过血液净化循环系统清除，从而促使体环境平衡，缩减对临床支持及复方用药的需求。

PMP目前暂无特效解毒剂，无疑是血液净化绝对适应症。蘑菇毒素大部分是中、 大分子的蛋白结合毒素，毒性作用较强，同时因肝肾功能损害及溶血又产生大量毒素。其主要作用机制是毒物本身或中间有毒代谢产物的直接毒性作用和过量蓄积所致[15]。其治疗关键是尽早清除体内有害的毒物原型和其中间有毒代谢产物， 然而所有毒素或致病物大部分游离于血浆中或与血浆蛋白结合[16]。HP原理是通过安装在灌流器的吸附剂来有效清除与血清蛋白和血脂连接的疏水性物质，没有初始血浆分离的直接脂蛋白吸附是HP最主要的技术[17]。HP吸附谱广泛，主要对血液中高脂溶性、高蛋白结合率和较小分布溶质的毒素有较好吸附清除作用[18]。HF一般采用连续性静脉——静脉血液滤过(CVVH)技术，CVVH主要通过溶质对流弥散的原理可有效清除体内免疫炎性介质、氮质代谢产物及多余水分，纠正电解质紊乱及酸中毒，维持内环境稳定,保护器官功能,从而减少死亡率[19- 20]。然而，CVVH在清除大分子物质方面没有作用[17]。HP比CVVH能更有效清除大中分子物质及毒素结合蛋白，HP利用活性炭和吸附树脂吸附内外源毒素、肌酐、尿素氮、胆红素、胆汁酸、氨基酸等中大分子物质，弥补了血液滤过的不足。

本临床观察中 32 例 PMP 患者有31例并发中毒性肝损害，25例并发急性肾衰竭， 仅常规CVVH治疗后，血Cr、BUN水平较前明显下降，与治疗组相比差异无统计学意义。但血AST、ALT、TBil、DBil、PT、APTT水平与治疗组相比差异均有统计学意义，治疗3天后病情好转率也有显著差异。这可能是因为毒蕈毒素大部分都是中、 大分子的蛋白结合毒素，因肝肾功能损害和溶血又产生大量体内代谢产物，通过HP可迅速有效清除蘑菇毒素、胆红素、红细胞代谢产物等，并且阻断中毒早期的蘑菇毒素对肝肾细胞的损害，进一步阻止病情的进展。 而CVVH对该清除能力有限，从而导致大量毒蕈毒素长时间滞留在血液里，这势必会导致肝、肾、心脏等脏器功能进行性损害甚至引起不可逆性的损伤，从而使病死率大大增加。本次研究在PMP初期及时行HP治疗可快速有效的降低血液里大、中分子毒蕈毒素以及代谢产物，再联合 CVVH治疗清除体内因肝肾损伤产生的游离脂肪酸、假性神经递质、血氨等中小分子毒素或代谢产物并维持内环境稳定，保护肝、肾等重要器官，并为受损细胞、组织及器官的修复提供时间和良好的内环境，从而缩短住院时间，降低患者病死率。

因此，对重症PMP患者，早期进行HF加HP治疗双循环，不但能有效减少血清炎性介质等中小分子毒素的产生，而且可以清除大量蛋白结合毒素和体内代谢产物，保护内环境、调节水电解质和酸碱平衡，阻断SIRS进一步向MODS发展，减轻病情严重程度，改善患者预后。