不同入路全髋关节置换术对组织损伤及早期临床疗效的影响

2020-05-13李洪波

临床医学工程 2020年4期

李洪波

（河南省内黄县人民医院骨科，河南安阳456300）

全髋关节置换术是临床治疗股骨颈骨折、股骨头缺血坏死等疾病的最有效方式，后外侧入路、直接前入路是常用的两种手术入路方式，前者最为常见，具有手术时间短、操作简单、术中出血量少、适应证广等优点，术中可经重建关节囊、外旋肌群，使髋关节后方稳定性增强［1］。但该手术需广泛剥离、切开髋关节周围肌群，以便定位和假体安装，软组织损伤较大，易造成髋关节周围神经损伤，不利于术后髋关节功能恢复。直接前入路属于近年来兴起的微创髋关节置换技术，具有疼痛轻、关节功能恢复快等优势，且髋关节后方结构不会受损［2］。本研究针对后外侧入路、直接前入路全髋关节置换术的治疗效果展开分析，旨在为临床全髋关节置换术手术方案的选择提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料选取2017年5月至2019年1月在我院拟行全髋关节置换术的患者80例，按随机数字表法分为两组各40例。试验组男24例，女16例；年龄34～78岁，平均（60.32±2.31）岁；疾病类型：股骨颈骨折13例，股骨头缺血坏死20例，髋关节骨关节炎7例。对照组男22例，女18例；年龄35～77岁，平均（60.28±2.28）岁；疾病类型：股骨颈骨折12例，股骨头缺血坏死21例，髋关节骨关节炎7例。两组的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2入选标准①纳入标准：凝血功能正常；首次行全髋关节置换术；签署知情同意书；年龄低于80岁。②排除标准：严重骨质疏松；骨代谢疾病；骨肿瘤；髋关节感染治愈后继发骨关节炎；自身免疫性疾病；原发下肢肌肉、神经病变。

1.3 治疗方法两组手术均在全麻下实施。试验组行直接前入路手术：取侧位，患髋内旋伸直，于髂前上棘远端2横指处，指向腓骨小头做一切口。将缝匠肌与阔筋膜张肌分离，对皮下组织行钝性分离，再向近端分离，使关节囊暴露，将其切开，使股骨颈暴露，充分内旋下肢，从侧后方将大转子转至外侧。经股骨颈在小转子上约15 cm位置截断，将股骨头取出，髋臼充分暴露，将其周围多余的滑膜、骨赘、关节囊去除，锉磨髋臼，将内衬与假体置入。对股骨近端行外旋上抬，切除紧张的后外侧关节囊，上抬股骨远端，常规扩髓，将大小适宜的假体头、假体柄置入，复位关节，用不可吸收缝线恢复关节囊，将伤口关闭。对照组行后外侧入路手术：取卧位，将骨盆用前后挡板固定，做一髋后外侧切口，以大转子顶点为中心，显露臀大肌和阔筋膜，将阔筋膜切开并延长至臀大肌，将阔筋膜张肌切开。用拉钩分别牵开股方肌、臀中肌，将大转子周围滑囊切除，轻度内旋、屈曲髋关节，将后方关节囊、外旋肌群显露并切断，将股骨颈在小转子上约15 cm位置截断，将股骨头取出，髋臼充分暴露，将其周围多余的滑膜、骨赘、关节囊去除，锉磨髋臼，将内衬与假体置入。患髋屈曲、内旋、内收，将股骨近端暴露，常规扩髓，将大小适宜的假体头、假体柄置入，复位关节，确认关节稳定性满意后，修复外旋肌群，将伤口关闭。术后两组均常规使用低分子肝素以避免血栓形成，抗生素预防感染，同时抬高患肢。术后第2 d，根据患者病情，引导其实施功能康复训练。

1.4观察指标①观察两组的围术期指标：切口长度、手术时间、术后住院时间、术中出血量。②以Harris髋关节评分评价两组术前、术后6个月的髋关节功能，分值为0～100分，分值越高则髋关节功能越好。③观察两组的治疗安全性。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件处理数据，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标试验组的手术时间与术中出血量均多于对照组，切口长度与术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组的围术期指标比较（±s）

术中出血量（mL）试验组 40 87.01±12.20 11.08±0.63 3.04±0.73 211.07±45.50对照组 40 71.26±10.82 15.26±0.92 3.56±0.54 190.48±11.15 t 6.109 23.709 3.622 2.780 P 0.000 0.000 0.001 0.007组别 n 手术时间（min）切口长度（cm）术后住院时间（d）

2.2 髋关节功能两组的术前Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组的Harris评分均显著高于术前，且试验组显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的Harris评分比较（±s，分）

n 术前术后 t P 组别试验组 4 0 4 4.5 1±5.4 5 9 4.1 7±4.6 5 4 3.8 4 0 0.0 0 0对照组 4 0 4 4.4 8±5.4 9 9 1.2 8±4.5 9 4 1.3 6 2 0.0 0 0 t 0.0 2 5 2.7 9 7 P 0.9 8 1 0.0 0 7

2.3 治疗安全性试验组的术后并发症总发生率略低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

全髋关节置换术是临床治疗髋关节疾病的最有效手段，可矫正畸形，减轻疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量［3-4］。髋关节后外侧入路具有不影响外展肌群、操作方便等优势，是全髋关节置换术常用的手术入路，可使髋关节充分显露且不会造成臀中肌等外展肌群损伤，促进患者术后功能恢复［5］。但后外侧入路术中需将外旋肌群切开，对髋关节周围软组织损伤较大，增加术后髋关节脱位发生几率，同时术后需限制患者活动，不利于早期开展功能锻炼，延迟髋关节功能恢复［6］。后外侧入路手术切口长度较长，切口愈合后，会留下明显的瘢痕，影响美观度，增加患者心理负担，部分患者难以接受。

本研究结果显示，试验组的手术时间与术中出血量多于对照组，术后Harris评分高于对照组，切口长度与术后住院时间短于对照组（P＜0.05）；两组术后并发症总发生率无统计学差异（P＞0.05）；提示后外侧入路、直接前入路全髋关节置换术的治疗安全性相似，但后者对软组织损伤较小，术后恢复快，髋关节功能改善效果更好。直接前入路是由神经肌肉间隙入路，可经股直肌和阔筋膜张肌间隙进入关节囊，不会造成软组织和肌肉损伤、离断，确保髋关节后侧软组织完整，减轻术后疼痛程度，利于患者早期下床活动，缩短住院时间，促进髋关节功能恢复。但直接前入路手术也存在一定不足，如操作困难，会延长手术时间，增加术中出血量，且学习曲线较长。随着术者经验的增加，会增加操作熟练度，有望缩短直接前入路手术操作时间，减少失血量。