完全无管化经皮肾镜取石术的安全性及有效性分析

杨云杰，徐勋，冯权尧，关礼贤

（南方医科大学附属南海医院，广东 佛山528200）

肾结石是泌尿外科的常见病、多发病，在全球范围内患病率为6% ～10%［1］。经皮肾镜碎石术 （PCNL）为治疗大于2 cm肾结石的首选方案［2］，以往术后常规留置造瘘管和输尿管支架管，以增加手术的安全性［3］。但是留置造瘘管及输尿管支架管不仅会增加患者的疼痛不适感，而且需二次返院行手术拔除输尿管支架管。随着手术技术的成熟以及器械设备的微型化，术后常规留置造瘘管以及输尿管支架管的必要性也受到了质疑［4］。本研究分析完全无管化经皮肾镜碎石术的手术适应症，以及手术安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析2017年3月至2019年5月我院收治的肾结石患者的临床资料。纳入标准：①年龄在18～60岁之间；②结石最大径小于3 cm；③结石数量1～2颗；④术中无明显活动性出血；⑤单通道取石。排除标准：①合并高血压、糖尿病或脑血管病变，血压、血糖控制不佳者；②结石需二期手术者；③难以控制的尿路感染者；④凝血功能障碍未得到纠正者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均被告知手术风险及获益，签署手术同意书。按纳入和排除标准，共入组93例患者，其中实施无管化PCNL（无管化组）46例，标准PCNL（标准组）47例。

1.2手术步骤所有患者均行气管插管全麻。患者先取截石位，在膀胱镜直视下将5Fr输尿管导管插至肾盂。后取俯卧位，在超声或X线引导下行经皮穿刺，确认针在肾集合系统，置入导丝。使用筋膜扩张器，扩张通道至18Fr，采用科医人Ho:YAG激光碎石 （365-um纤维，能量2.5 J，频率25 Hz）。手术结束时，无管化组患者造瘘管及输尿管支架均不留置，标准组留置造瘘管及输尿管支架管。

1.3观察指标观察所有患者的手术时间、住院时间、手术前后血红蛋白及肌酐变化、并发症发生情况、结石清除率等。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者在性别、年龄、BMI、合并症、结石最大径、结石分布等方面比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）， 有可比性。 见表 1。

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%），±s］

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%），±s］

项目 无管化组（n=4 6）标准组（n=4 7） χ 2／t值 P 值性别 男 2 9 （6 3.0 4） 3 0 （6 3.8 3） 0.0 0 6 0.9 3 7女 1 7 （3 6.9 6） 1 7 （3 6.1 7） 0.0 0 6 0.9 3 7年龄 （岁） 4 3.1 1±1 0.8 8 4 2.1 3±1 0.1 2 0.4 5 0 0.6 5 4 B M I （k g ／m 2） 2 5.0 5±4.0 6 2 4.6 5±4.1 1 0.4 7 2 0.6 3 8慢性病 8 （1 7.3 9） 1 0 （2 1.2 8） 0.2 2 5 0.6 3 5尿路感染 6 （1 3.0 4） 6 （1 2.7 7） 0.0 0 2 0.9 6 8结石最大径 （c m） 2.3 7±0.3 1 2.3 8±0.2 3 0.1 7 6 0.8 6 0结石分布 左侧 2 2（4 7.8 3） 2 4 （5 1.0 6） 0.0 9 8 0.7 5 5右侧 2 4 （5 2.1 7） 2 3 （4 8.9 4） 0.0 9 8 0.7 5 5

2.2 两组患者的手术资料比较两组患者均完成一期PCNL术，手术前后血红蛋白及肌酐变化无明显差异 （P＞0.05）。无管化组的并发症发生率为15.21%，显著低于标准组的34.04% （P＜0.05）。两组均无患者需要输血、肾血管栓塞治疗，无严重并发症。两组的手术时间及结石清除率无明显差异 （P＞0.05）；无管化组的住院时间显著短于标准组 （P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的手术资料比较 ［±s，n（%）］

表2 两组患者的手术资料比较 ［±s，n（%）］

项目无管化组（n=4 6）标准组（n=4 7） t／χ 2值 P 值血红蛋白下降 （g／L）肌酐升高 （μ m o l／L）并发症发烧疼痛造瘘口渗液严重血尿1 0.7 8±7.7 3 1 1.3 6±7.3 3 0.3 7 1 0.7 1 1 1 3.9 8±7.3 7 1 4.1 9±7.0 8 0.1 4 0 0.8 8 9 3 （6.5 2） 3 （6.3 8） 0.1 5 6 0.6 9 3 3 （6.5 2） 7 （1 4.8 9） 0.9 3 8 0.3 3 3 0 （0.0 0） 4 （8.5 1） 2.2 8 5 0.1 3 1 1 （2.1 7） 2 （4.2 6） 0.0 0 0 0.9 8 9合计 7 （1 5.2 2） 1 6 （3 4.0 4） 4.4 2 6 0.0 3 5手术时间 （m i n）1 0 1±1 1.1 3 1 0 3±1 0.2 1 0.9 0 3 0.3 6 9住院时间 （d）结石清除率5.1±1.1 8.5±2.2 9.4 5 6 0.0 0 0 4 4 （9 5.6 5） 4 5 （9 5.7 4） 0.2 3 9 0.6 2 5

3 讨论

肾结石不仅发病率高，而且有较高的复发率，是世界范围内面临的重要问题。经皮肾镜取石术是治疗大于2 cm肾结石及复杂型肾结石的首选方式。以往PCNL术后常规留置造瘘管和输尿管支架管，以便于引流、观察有无肾出血以及二期取石。但是，留置造瘘管会增加患者术后疼痛不适，延长住院时间［5］；而留置输尿管支架管，患者还需行二次手术拔管，增加费用。近年来无管化PCNL在一些医院逐渐开展，但无管化PCNL的手术安全性及适应症尚没有明确定义。本研究共入组无管化PCNL患者46例，与47例标准PCNL患者对比，无管化组患者的手术并发症发生率较低，住院时间较短 （P＜0.05）；而在手术时间、结石清除率等方面两组无明显差异 （P＞0.05）。因此，只要严格把握好手术适应症，无管化PCNL是一种安全、有效的手术方式。

虽然在本研究结果表明无管化PCNL是安全有效的，但在手术前，手术医生应充分告知患者及家属，存在因血块或掉落的小结石导致输尿管急性梗阻，需要再次行手术留置输尿管支架管的风险。Lu等［6］进行了一项随机对照研究，纳入了32例患者，结果显示无管化PCNL与标准PCNL在手术时间、手术并发症及结石清除率方面无明显差异，但是无管化PCNL具有住院时间短、疼痛评分低的优势。Aghamir等［7］分析了无管化PCNL在儿童中应用的安全性及有效性，共纳入23名14岁以下的儿童，随机分为两组，结果显示无管化PCNL在手术时间、血红蛋白下降值、并发症发生率方面与标准PCNL无明显差异，止痛药用量以及住院天数均少于标准PCNL，表明无管化PCNL不仅适用于成人，在儿童中应用也是安全有效的。卫超等［8］分析了52例PCNL患者，其中26例为无管化，结果显示无管化组在生活质量方面明显优于传统PCNL组。

虽然无管化PCNL相对于标准PCNL具有一定的优势，但需要严格把握适应症。对于有输尿管梗阻、手术中出血较多、严重的集合系统损伤、肾功能不全或孤立肾的患者，需要留置输尿管支架管或肾造瘘管来加强引流。对于小于3 cm的肾结石、术中出血少、无需二次取石的患者，完全无管化PCNL具有手术并发症少、住院时间短等优点，而结石清除率并未降低，值得临床进一步推广应用。