恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓中医证型与凝血功能相关指标分析

方晓慧，张宁苏，张惠子

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

中国古代中医文献将恶性肿瘤归为“癥瘕”“积聚”等范畴，恶性肿瘤是一种消耗性疾病，患者由于多种因素导致气血阴阳不足、脏腑功能失调而致本虚标实。中国古代医家将下肢深静脉血栓归为“股肿”“血瘀”范畴，是血液在深静脉内的异常凝固所致。恶性肿瘤患者常并发下肢深静脉血栓，其发病风险是正常人的4～7倍[1]。生理正常的情况下，机体的凝血功能处于平衡状态，而肿瘤患者血液呈现易凝状态，且在肿瘤治疗时，细胞毒性化疗药物、手术及放疗、留置中心静脉置管针等都会加重上述失衡状态[2-3]。凝血系统的激活可促进肿瘤细胞增殖、恶化及转移[4]，故在治疗肿瘤原发病的同时，防治下肢深静脉血栓的形成也是目前临床中需要关注的问题。现通过对恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓患者的中医证型与凝血功能相关指标的关系进行分析，以期为今后指导临床辨证及预防、干预提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选的60例患者均为2017年9月—2019年3月于辽宁中医药大学附属医院肿瘤科住院治疗，并且出现下肢深静脉血栓的恶性肿瘤患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 (恶性肿瘤诊断标准：本研究所选病例均符合《临床肿瘤内科手册》[5]中的恶性肿瘤诊断标准；下肢深静脉血栓诊断标准：参照《外科学》[6]中相关诊断标准，患者出现一侧肢体突然发生肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，彩色超声显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或出现无血流等血栓形成征象。

1.2.2 中医证型诊断标准 参照《中医诊断学》[7]、《中医证候诊断治疗学》[8]及《中医外科学》[9]中相关诊断标准。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①所有患者均经组织病理学、细胞学或影像学确诊为恶性肿瘤；②经彩色多普勒超声检查确诊为下肢深静脉血栓；③中医四诊资料内容齐全；④均行凝血指标检测，且数值记录无缺失；⑤如同一患者重复入院，仅纳入第一次。

1.3.2 排除标准 ①患者未确诊为恶性肿瘤；②未确诊为下肢深静脉血栓；③中医四诊资料内容不齐全；④未行凝血指标检测，或数值记录缺失；⑤同一患者重复入院，予以排除。

1.4 研究方法

应用Microsoft Excel软件建立数据库，记录患者临床症状及体征，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(TT)、纤维蛋白原(FBG)、D-二聚体(D-Di)及血小板计数(PLT)，对患者临床症状、体征分别进行量化，有临床症状记为1、无症状记为0，并对其症状及体征进行描述性频数统计分析。

1.5 统计学方法

运用SPSS 23.0统计软件对患者主要临床症状及体征进行K-均值聚类分析，中医证型与凝血功能相关指标的关系采用Binary logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

共纳入样本60例，包括男性23例(38.33%)、女性37例(61.67%)；年龄40～92岁，平均年龄(68.11±10.63)岁；所选病例中单侧血栓36例(60%)，其中左侧血栓20例(55.56%)、右侧血栓16例(44.44%)；双侧血栓24例(40%)；大肠癌11例(18.33%)，肺癌10例(16.67%)，胃癌7例(11.66%)，胰腺癌5例(8.33%)，卵巢癌5例(8.33%)，宫颈癌4例(6.67%)，肝癌4例(6.67%)，乳腺癌4例(6.67%)，前列腺癌3例(5%)，输尿管癌2例(3.33%)，食管癌2例(3.33%)，肾癌1例(1.67%)，非霍奇金淋巴瘤1例(1.67%)，骨肉瘤1例(1.67%)。

2.2 恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓患者常见症状及体征频数分布

选取频率>5%的症状及体征作为主要临床表现，患肢浮肿、乏力、纳差及寐差为恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓最常见的临床症状及体征，占比>50%。见表1。

表1 恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓主要症状及体征分布情况

2.3 恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓中医证型聚类分析

分析结果，见表2。

2.4 中医证型与凝血功能相关指标的关系分析

分析结果，见表3。

3 讨论

恶性肿瘤的中医病因病机一般是由于正气亏虚、阴阳失调、情志不畅、感受毒邪、脏腑受损等原因，导致“癥瘕”“积聚”。《诸病源候论》有言：“诸脏受邪……乃成积聚。”根据文献记载[10]，血栓是恶性肿瘤患者常见并发症，并且为除肿瘤本身以外的第二大死因。本研究发现，恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓好发于单侧，且以左侧较多。

近代医家对恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓的中医证型尚无统一标准，张玥[11]认为瘀热互结贯穿DVT的整个过程，不仅为其病程中的产物，且为新的影响因素，对病情的进展及预后有不可忽略的影响。杨婧[12]认为气血阴阳不足，脾胃生化无源，情志不遂为肿瘤合并下肢深静脉血栓的主要病因病机。王雁南[13]认为血栓的形成多由于受到湿、热、脾阳虚、血瘀等病理因素的影响，且常累及于脾。本研究通过聚类分析发现，恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓患者的中医证型分为气血亏虚证、湿热互结证、脾肾阳虚证及肝郁气滞证4类，气血亏虚证占比最高。分析其原因，可能是恶性肿瘤患者病久出现正气亏虚，正虚则无以抵抗邪气入侵，出现本虚标实之证。本研究所纳入患者多属中晚期，毒邪损伤气血津液，日久邪气盛而正气衰或正气亏虚而邪气留滞，故气血亏耗日益加重。晚期恶性肿瘤患者长期卧床，损耗正气，气为血液运行之统帅，气虚则无以推动血液的运行，血液运行不畅则致血栓形成；或有形之邪聚集，阻碍气机，恶性肿瘤患者多情志不畅，肝气郁结，气血运行不畅而致血栓形成；肝失疏泄，肝气乘脾，脾之运化功能失司，湿从内生阻遏气的运动，郁久化热，湿热蕴结于体内；脾虚日久及肾，肾阳不足，难以温煦脾阳，而成脾肾阳虚之证，阳虚则无以蒸腾水液，水溢肌肤。

表2 恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓聚类分析结果

表3 湿热蕴结证与凝血功能相关指标关系分析

注：气血亏虚证、脾肾阳虚证及肝郁气滞证与凝血功能相关指标无明显相关性(P>0.05)，故未列出。

PT是外源性凝血系统的筛选指标，肿瘤细胞通过合成和释放促凝因子直接激活凝血；TT是抗凝系统筛选指标，表示检测开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。中医证型为二分类变量，故将中医证型为因变量，凝血功能相关指标为自变量进行Binary logistic回归模型统计分析，如表3数据所示，湿热蕴结证与凝血指标PT、TT具有相关性(P<0.05)；而气血亏虚证、脾肾阳虚证及肝郁气滞证的凝血功能相关指标均无统计学差异(P>0.05)。本研究显示，湿热蕴结证与PT及TT具有相关性，湿热蕴结证患者发生PT及TT缩短的概率是非湿热蕴结证的1.638和0.591倍，PT及TT可作为恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓湿热蕴结证的生物学指标。

作者通过对60例病例进行回顾性分析，所得结果仅为初步分析结果，且本研究样本量相对较少，有待进一步的深入和全面分析，为防治晚期恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓提供理论依据。