基于个案管理优势模式的护理干预在尿毒症维持性血液透析患者中的应用

金文雅

(洛阳市第八人民医院 透析室，河南 洛阳 471000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治疗尿毒症的有效方式，能帮助患者清除体内毒素，控制病情进展，延长生存期。长期临床实践指出，患者心理状态、自我管理行为、治疗依从性是影响临床疗效的重要因素，而目前多数尿毒症MHD患者多伴有抑郁等负面情绪，进而导致自我管理能力弱，治疗依从性差，不利于预后[1]。因此，如何改善患者负面情绪和自我管理能力、增强治疗效果是目前临床护理工作的重点。基于个案管理优势模式(strengths model of case management，SMCM)的护理干预以患者为自我护理主体，以切实可行的目标为方向，注重患者利用、获取固有资源及自身优势，在临床应用中取得良好效果。本研究探讨基于SMCM的护理干预在尿毒症MHD患者中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年5月至2019年5月洛阳市第八人民医院收治的86例尿毒症MHD患者，依照建档时间分为对照组和观察组，各43例。对照组：男29例，女14例；年龄29～68岁，平均(48.16±7.13)岁；病程1～15 a，平均(8.36±3.15)a。观察组：男27例，女16例；年龄28～67岁，平均(46.85±8.24)岁；病程2～15 a，平均(8.67±3.02)a。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经洛阳市第八人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：血液透析时间≥1 a，每周透析3次。排除标准：(1)合并心、肺等其他脏器功能异常、恶性肿瘤、抑郁症；(2)合并精神病史、全身感染、脑血管后遗症。

1.3 护理方法对照组接受常规MHD护理：包括健康教育、用药干预、透析管道护理、饮食指导等。观察组在对照组基础上接受基于SMCM的护理干预。(1)成立个案管理小组。成员包括1名社区护士、1名营养师、1名主治医生、3名中级职称护士。营养师通过评价患者饮食习惯、营养状况，制定针对性食谱；社区护士负责加强社区资源、患者间联系；主治医生通过定期评估患者病情，调整药物方案、透析方法；3名护士负责统筹协调及工作细节。(2)评估。以优势资源评估表分析患者优势资源，内容包括病情、人口学、心理、生理、社区(社会)资料等，并于护理过程中逐渐正性强化。(3)设立目标计划。通过鼓励、暗示等正向方式提升增权意识，并同患者一起制定短期切实可行目标，明确实行顺序，细化实现目标的步骤，同时采取书面计划书形式指导家属监督、配合，记录目标实施进度。(4)优势利用。通过优势资源评估表发掘可利用优势、资源，以病友分享会、公开表扬、奖励等方式指导固化、应用优势资源，如科学膳食结构、健康运动计划、透析室定期消毒等，另外及时、充分采用优势资源鼓励、提醒困难患者。(5)总结。每月组织1次小组会议，讨论护理过程中遇到的问题，分享心得经验，充分实现资源共享。两组均持续干预3个月。

1.4 观察指标(1)自我管理能力：以血液透析自我管理量表评价患者干预前后自我管理能力，总分20～80分，分值与自我管理能力呈正比。(2)炎症、营养不良状态：评估患者干预前后营养不良-炎症评分(malnutrition inflammation score，MIS)，MIS总分0～30分，分值越高，炎症、营养不良状态越严重。(3)生活质量：采用肾脏疾病生活质量简表(kidney disease quality of life short form，KDQOL-SF)评价患者干预前后生活质量，KDQOL-SF总分0～100分，得分越高，生活质量越好。

2 结果

2.1 自我管理能力干预前，两组血液透析自我管理量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组血液透析自我管理量表评分均较干预前升高，且观察组血液透析自我管理量表评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组患者干预前后血液透析自我管理量表评分比较分)

2.2 MIS、KDQOL-SF评分干预前，两组MIS、KDQOL-SF评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组MIS评分均较干预前降低，KDQOL-SF评分均较干预前升高，且观察组MIS评分低于对照组，KDQOL-SF评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后MIS、KDQOL-SF评分比较分)

注：与同组干预前比较，aP<0.05；与对照组干预后比较，bP<0.05；MIS—营养不良-炎症评分；KDQOL-SF—肾脏疾病生活质量简表。

3 讨论

尿毒症是不可逆的慢性渐进性疾病，统计显示，我国尿毒症患者人数为100万左右，且每年新增约为12万[2]。MHD是治疗尿毒症的有效方式，同时治疗期间患者需严格控制饮食、饮水、用药等，以确保治疗效果，但受病程、经济因素等影响，患者易产生抵触、抑郁心理，自我管理能力较差，进而影响治疗效果。故给予尿毒症MHD患者有效的护理干预对保证疗效有重要意义。

基于SMCM的护理干预将患者作为自我管理的中心，从优势资源入手，通过协同鼓励、制定目标，并监督贯彻执行，有助于患者发扬优势，促进疾病康复[3]。金学勤等[4]研究发现，基于SMCM的护理干预能减轻社区糖尿病患者焦虑情绪，控制代谢指标，提升自我管理水平。本研究结果显示，干预后观察组血液透析自我管理量表、KDQOL-SF评分均高于对照组，MIS评分低于对照组，可见基于SMCM的护理干预能提高尿毒症MHD患者自我管理水平，改善炎症、营养不良状态和生活质量。李雪等[5]研究表明，尿毒症MHD患者中约91.43%存在自我感受负担，且随着MHD时间延长，负担会逐渐增加，进而影响治疗效果。本研究基于SMCM的护理干预通过成立专业个案管理小组，可为患者提供科学膳食方案，充分明确社会资源优势，使患者获得全面高效护理服务，以提高治疗效果，改善生活质量；采取短期切实可行目标，能使患者完成目标后获取自豪感，促进养成良好的生活习惯，进而提升自我管理意识，增强自我管理能力；通过优势资源引导，有助于患者发掘自身优点，减轻自我感受负担，促使其自觉坚持健康锻炼，保证合理膳食结构，以缓解营养不良、炎症状态，增强治疗效果，提高生活质量。

综上所述，基于SMCM的护理干预能改善尿毒症MHD患者自我管理能力和炎症、营养不良状态，提高生活质量。