SOAP教学法在儿童重症医学科住院医师规范化培训实践中的探索

杜晓晨 柏振江 李莺 华军 黄洁 黄莉 丁欣

[摘 要] SOAP教学法是我国儿童重症医学科住院医师规范化培训的一种探索，它能够改善临床医疗文件的书写现状和提高临床推理能力，但对临床实践操作技能改善不大，提示重症医学科规培医师的临床操作能力提高还需要通过其他教学方法来实现。

[关键词] SOAP教学法;儿童重症医学;住院医师规范化培训

儿科医师缺乏情况出现较早。随着近几年“单独二胎”及“全面二胎”政策的出台，儿科医生缺乏情况进一步加深，已经成为一个突出的社会问题，受到社会各界的广泛关注[1]。苏州大学附属儿童医院是三级甲等儿童专科医院和苏州大学直属附属医院，也是国家级儿科住院医师规范化培训基地。我院儿童重症医学科每年接受百余名儿科规范化培训住院医师的临床教学工作。参加儿科重症医学科规范化培训的医师，多数是儿科专业的研究生，还有部分是临床医学专业的本科生。这些参训医师临床工作时间不长，对重症医学科不甚了解，很多时候不能很好地完成病历书写和病史汇报等基础医疗工作，对重症医学科多学科交叉和病情错综复杂的特点很不适应。很多参训医师反映，重症医学科的工作难度较大，临床带教老师也常常为此苦恼不已。

SOAP评估记录法是目前国际上最常用的以问题为导向的医学记录方法[2，3]，最早被全科医生在临床上采用，对病人的健康问题按照主观资料（Subjective data，S）、客观资料（Objective data，O）、评估（Assessment，A）和计划（Plan，P）的格式来描述。基于此的SOAP教学法先后被引入到康复学科、中医妇科和临床见习中，并收到了良好的教学效果[4-6]。儿童重症医学科作为规范化培训的重要环节之一，与以上学科有相似之处。加强儿童重症医学科住院医师规范化培训，规范临床医疗文件书写质量，提高临床思维和实践能力，是实现培养优秀儿科住院医师的必由之路。

本科室自2018年6月起，在儿童重症医学科住院医师规范化培训中进行SOAP教学法探索性临床教学，以期为进一步提高临床教学质量提供依据。

一、SOAP教学法的内涵

主观资料（Subjective data）：医师通过临床问诊来获取并整理出患者的个人资料，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

客观资料（Objective data）：医师通过查体和专科检查等获得患者的基本体征、实验室及其他辅助检查等资料。

评估（Assessment）：医师结合已经获得的患者的主客观资料做出诊断和鉴别诊断，包括对疾病严重程度和预后的评估。

诊疗计划（Plan）：医师根据患者目前的疾病诊断和严重程度提出合理诊疗计划和预期目标，包括进一步明确诊断还需做哪些检查（诊断性计划），针对健康问题应采取哪些干预措施（包括预防、治疗、护理、康复指导、病人教育等），以及正规治疗后可期望的近期、中期及远期目标。

在治疗一段时间后，再次进行识别（Subjective data+Objective data）、评估（Assessment）和干预（Plan）的循环反复过程，直到病人痊愈。

二、SOAP教学法临床实施步骤和内容

（一）SOAP教学法师资培训

集中本科室的教学秘书和通过住院医师规范化培训认证的临床带教老师，进行SOAP教学法的概念和具体实施介绍。着重强调强化SOAP教学法虽然源于对病人健康问题的记录方式，但不能仅仅停留于规范临床医疗文件书写，应该强调SOAP贯穿整个临床诊疗过程，以有助于训练和提高学生的临床推理能力。

（二）基于SOAP原则的病史质量管理

病史汇报内容及各种医疗文件（查房录、病程录、会诊单等）书写按照SOAP原则进行。根据内容完整性（缺项、遗漏重要内容和未遗漏）和整体条理性（无条理、条理性较差、条理性完整）来进行判断。

（三）基于SOAP原则的教学查房和疑难病例讨论

1.教学前准备。老师根据教学目的和计划，选取典型疾病。学生对该疾病认真复习，并查阅相关资料，按照SOAP原则先行制作PPT，使学生自学能力得以提高。教师选取典型患者并与之沟通。

2.教学过程。①S：即主观资料。由一个学生通过临床问诊获得患者的主诉、既往史、现病史、家族史等基本资料。学生问病史时，其他学生仔细倾听思考，主问学生采集病史完毕后，其他人补充询问，最后由老师指出学生的不足并加以指导。此过程要注重培养学生的医患沟通技巧。②O：即客观资料。通过学生查体和专科检查等获得患者的基本体征、实验室及影像学检查等资料。学生查体时，教师在旁指导，指出其不足并予以纠正及示范。查体过程中要培养学生动作的规范性及学生的人文关怀意识。③A：即评估。结合已经获得的患者的主客观资料，做出诊断和鉴别诊断，评估疾病严重程度和预后。学生问病史和查体后，对患者主客观资料进行分析，做出初步診断和鉴别诊断，并列出讨论诊断和鉴别诊断的依据，了解器官功能和病情严重程度分级。整个过程以学生自主思考和讨论为主，教师适时加以引导和总结。此过程旨在提高学生对各种医学信息的整合分析能力和临床思维，以及掌握疾病受累脏器功能评估和全身系统评估。④P：即诊疗计划。根据患者目前的疾病诊断和严重程度提出合理的诊疗计划和预期目标。学生给出诊疗方案，教师进行点评、修改并讲解相关知识，同时注重强化告知诊疗计划和预期目标时的医患沟通注意事项。⑤强调SOAP贯穿整个临床疾病诊疗过程，识别（Subjective data+Objective data）、评估（Assessment）和干预（Plan）是循环反复过程，也是临床诊疗的精髓所在，提高学生对临床诊疗实际过程的科学认识。

三、SOAP教学法的考核和评估

（一）病史质量考核[7]

根据回答或书写内容完整性（缺项、遗漏重要内容、未遗漏重要内容）和条理性（条理性完整、条理性稍差、无条理性）两个方面（6个等级）评价打分，根据程度打分，根据最终得分评定等级，按照等级制进行评价。

（二）理论和实践测试

在重症医学科入科和出科时对所有住院医师进行理论和实践知识测试。理论考试包括儿科重症医学基本疾病的诊断和治疗儿科重症医学疾病诊疗指南;实践考试包括临床诊疗能力评分表（MiniCEX）和临床实践操作技能评分表（DOPS）。

（三）学员问卷调查

调查内容包括4个子项目，每个子项目按照不认同、认同、尚可和非常认同4个指标进行评价。主要围绕是否有助于规范临床医疗文件书写;是否有助于提高学习的积极性、主动性;是否有助于临床诊疗思维的培养;是否有助于提高分析和解决临床问题的能力四方面。

四、讨论

住院医师规范化培训是指学生在完成医学院校的学业之后，以住院医师的身分在专门的医疗机构进行系统化和规范化培训，以提高临床技能和医疗质量。对于培养合格的医疗卫生技术人才具有非常重要的作用。由于人们对住院医师规范化培训的关注度越来越高[8]，对规范化培训的教学模式及其效果也做了很多有益的尝试。

重症医学是一门重要的跨专业和跨学科的新兴学科。与其他临床学科相比，重症医学具有多学科交叉、病情变化快和临床表现多样性的特点[9]。住院医生最初接触时都会感到有难度，主要表现为面对错综复杂的疾病变化，缺乏缜密的临床思维，面对真正的患者束手无策。因此，传统的教学内容和教学方法远不能满足重症医学住院医师规范化培训的需要。

临床医学实践中，学生会遇到有关患者健康的大量信息。很多学生并没有在短时间内从中提取出有效信息，并将其按照一定的逻辑组织在一起，不利于患者病史的汇报和交接。SOAP记录贯穿整个探究和分析健康问题的过程，反映出临床推理过程，故该方法有利于训练和提高学生的临床推理能力。学员通过基于SOAP原则的临床案例学习，不仅思考问题有条理、分析问题更透彻，而且病情评估更全面，临床记录更规范，制定和实施诊疗计划更加科学，这对他们将来的临床工作大有裨益。康复专业的临床教学实践证明[10]，SOAP评估能够帮助规培医师获得更全面的客观资料，评估患者健康问题时更细致全面，制定诊疗计划时既符合规范又兼顾个体化原则。但SOAP本身也存在不足[4]，即在培养学生实操能力方面暂未观察到积极的效果，单从SOAP记录表及病例讨论汇报中不能客观评估学生对康复基本技能的掌握情况。

我们科自2018年6月开始，在住院医师规范化培训中实施SOAP教学法，临床带教老师普遍反映规培医师的病历质量和临床诊疗能力较以前有了改善。问卷调查结果显示，SOAP教学法得到大多数学生的好评，非常认同其对规范临床医疗文件书写和提高分析解决临床问题能力的作用。但SOAP教学法对临床实践技能效果改善不明显，这也提示我们提高重症医学科规培/专科医师的临床操作能力还需要通过别的教学方法来实现。

总之，SOAP教学法是对我国儿童重症医学科规范化培训模式的一种探索，是临床教学的一种很好的形式，它不仅能够规范和改善临床医疗文件的书写现状，而且能够训练和提高临床推理能力。尽管如此，它还不完美，更需要我们不断实践和探索，从而进一步提高教学质量。

参考文献

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[3]Reznich CB，Wagner DP，Noel MM.A Repurposed Tool：The Programme Evaluation SOAP Note.Med Educ[J].2010，44（3）：298-305.

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[7]谭兴琴，宿玉玺.SOAP式问题描述在儿科临床实习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2019，11（17）：16-19.

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[9]覃韬.住院医师规范化培训在重症医学科临床教学中的探讨[J].中国继续医学教育，2017，9（34）：8-10.

[10]周朝生，唐维桢，徐刚，许洁，程超，许纲.临床路径结合SOAP评估在临床康复教学中的应用[J].中国康复，2017，32（2）：172-173.