ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素研究

谢蕙蕙

【摘要】 目的：探讨ICU急危重症患者应激性高血糖发生的影响因素。方法：选取2017年1月-2018年12月在笔者所在医院综合ICU接受治疗的837例患者，对比应激性高血糖组和血糖正常组各指标之间的差异，同时采用Logistic回归分析对应激性高血糖发生的可能危险因素进行筛选。结果：837例ICU急危重症患者中共有313例为应激性高血糖，发生率为37.40%。年龄>65岁、血压异常、肾功能异常是ICU急危重症患者发生应激性高血糖的独立危险因素。结论：ICU急危重症患者发生应激性高血糖的概率高，尤其是对于年龄>65岁、血压异常、肾功能异常的ICU急危重症患者，需要给予应激性高血糖的针对性预防和控制措施。

【关键词】 急危重症 应激性高血糖 影响因素 胰高血糖素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）02-0-03

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of stress hyperglycemia in critically ill patients with ICU. Method： A total of 837 patients who underwent treatment in our comprehensive ICU from January 2017 to December 2018 were enrolled. The differences between the indicators of stress hyperglycemia and normal blood glucose were compared. Logistic regression analysis was used for high stress. Screen for possible risk factors for glycemic development. Result： A total of 313 cases of the 837 ICU critically ill patients had stress hyperglycemia， the incidence rate was 37.40%. Age> 65 years， abnormal blood pressure， and abnormal renal function are independent risk factors for stress-induced hyperglycemia in ICU patients. Conclusion： ICU patients with acute and critically ill patients have a high probability of developing stress hyperglycemia. Especially for ICU acute and critically ill patients aged> 65 years， with abnormal blood pressure and renal function， targeted preventive and control measures for stress and hyperglycemia are needed.

[Key words] Critical illness Stress hyperglycemia Influencing factors Glucagon

First-authors address： Union Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China

流行病學研究显示，急危重症患者不论其原本是否有糖尿病，在监护室住院当中，常会伴随高血糖状态的出现[1]。这种随着急危重症病况改善后消失的高血糖状态，被称之为应激性高血糖。研究显示，急危重症患者合并出现高血糖，其预后常会较血糖维持在正常范围者差，特别是创伤患者、头部外伤患者、中风患者及心肌梗死患者[2]。预防应激性高血糖发生的基本前提是了解患者是否具有相关危险因子。本文回顾性分析危重症患者应激性高血糖发生的危险因素，针对可预防危险因素做规划，以期减少危重症患者应激性高血糖的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年12月在笔者所在医院综合ICU接受治疗的837例患者，入选标准：（1）年龄≥18岁;（2）文化程度在小学以上，有一定的认知能力;（3）入院时间>24 h。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期女性;（2）既往诊断为精神病;（3）既往糖尿病病史;（4）语言不通等沟通困难者;（5）濒死患者。其中，男447例，女390例，年龄18～97岁，平均（63.41±12.56）岁。

1.2 危险因素评估

由经过标准化流程培训过的护师采集入组对象的年龄、原发疾病比例（脑血管意外、肺部疾病、重症创伤）、ICU住院时间、血压异常、血脂异常、肾功能异常、肝功能异常、并发感染比例等数据。

1.3 诊断标准

应激性高血糖诊断标准：随机血糖>11.1 mmol/L[3]。

1.4 统计学处理

以SPSS 22.0版统计套装软体进行统计分析。计数资料比较和单因素分析采用字2检验，等级资料采用秩和检验。多所有单变项分析呈现显著的因子皆纳入多变项模式，使用Logistic进行多变项回归分析，以找出有意义的独立危险因子。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖水平

将患者按是否发生应激性高血糖分为应激性高血糖组（n=313）和血糖正常组（n=524）。应激性高血糖组随机血糖11.4～17.5 mmol/L，平均（14.85±3.73）mmol/L，血糖正常组随机血糖4.9～7.4 mmol/L，平均（6.10±1.24）mmol/L。

2.2 单因素分析

应激性高血糖组患者的年龄>65岁、血压异常、肾功能异常的比例明显高于血糖正常组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 多因素分析

Logistic回归分析显示，年龄>65岁、血压异常、肾功能异常是ICU急危重症患者发生应激性高血糖的独立危险因素，见表2。

3 讨论

许多急危重症患者常可出现血糖偏高的情况，而在这些病患当中，有许多是未曾被诊断为糖尿病的患者。重症监护室内患者产生高血糖的原因，除了原先的内科疾病可能为加重因子外，尚有医源性的因素，如应用激素、交感神经兴奋剂、给予全静脉营养、葡萄糖输液等。随着更多的基础研究进行，对于这种应激性高血糖的形成机制日益清楚，主要有两大成因：内生性激素调控血糖作用及细胞因子作用产生胰岛素阻抗的增加。

人体遭受应激时（如创伤、感染或炎症等），内生性的激素会进行调控以应付突发状况。最主要的调控中心，来自下视丘-脑下腺-肾上腺轴的回馈机制及细胞因子[4]。下视丘会分泌促肾上腺皮质激素释放激素，刺激脑下腺分泌促肾上腺皮质素（ACTH），进而使肾上腺分泌大量的皮質醇。另外，炎症反应所释放出来的细胞因子也会促进ACTH的分泌。最后产生皮质醇增多症，使得碳水化合物、脂肪及蛋白质的正常代谢出现变化，合成大量的葡萄糖及氨基酸，以作为人体重要器官应付应激的物质基础。其他的激素，如胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素也会相对地增加，与皮质醇一同对脂肪组织产生脂质溶解作用，对骨骼肌肉产生蛋白质溶解作用，最后促进肝脏糖异生。炎症反应所释放出来的细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、IL-1β、IL-6等，会藉由调控内生性激素（如胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质素等）增加葡萄糖的制造，使胰岛素相对不足。重症患者的胰岛素阻抗主要的特征就是无法抑制肝脏制造肝糖。另外，在周边组织，胰岛素阻抗由两个主要路径来调控：其一，胰岛素接受器信息传导障碍，导致胰岛素所调控血糖再回收量下降;其二，就是胰岛素调控血糖回收作用路径被抑制（如葡萄糖转运蛋白4的缺失）等[5]。随着疾病程度越严重，伴随产生的细胞因子及胰岛素阻抗就越严重。此外，高血糖又会刺激炎症反应细胞因子的分泌及氧化伤害反应，最终形成恶性循环，使血糖值更高[6]。

Logistic回归分析显示，年龄>65岁、血压异常、肾功能异常是ICU急危重症患者发生应激性高血糖的独立危险因素。这与前述应激性高血糖的易发因素是一致的。老年人有较多的应激性高血糖危险因子，因此当诱发因子存在时，就可能出现应激性高血糖。单纯只有危险因子或是诱发因子，并不容易出现应激性高血糖，大多数需要同时间存在两者，才能达到应激性高血糖的阈值[7-8]。对于血压异常、肾功能异常患者，应激性高血糖发生的可能性均会增加。藉由疾病严重度评分系铳，监护室医疗人员得以评估病情，采取处置决策，甚而能够用来评估监护医疗效能或预测疾病的死亡率。目前最广泛为各监护室所使用来评估危急重症患者疾病严重度与预后的指标，就是APACHE Ⅱ评分。评分越高，疾病越严重[9-12]。

综上所述，ICU急危重症患者发生应激性高血糖的概率高，尤其是对于年龄>65岁、血压异常、肾功能异常的ICU急危重症患者，需要给予应激性高血糖的针对性预防和控制措施。

参考文献

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（收稿日期：2019-09-12） （本文编辑：何玉勤）