后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素分析及防治对策

2020-05-11王泽华

中外医学研究 2020年2期

王泽华

【摘要】目的：分析后腹腔鏡肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素并提出防治对策。方法：回顾性分析2017年6月-2018年12月因肾肿瘤于笔者所在医院就诊且需要接受肾部分切除术治疗的58例患者病例资料，包括患者年龄、性别、高血压病病史、糖尿病病史、肿瘤位置、手术时间、热缺血时间、术中出血量、术前GFR等。根据RECIST实体肿瘤疗效评判标准对患者治疗效果进行评价，将完全缓解、部分缓解、疾病稳定的患者纳入有效（50例），疾病进展患者纳入无效（8例）。进行单因素分析及多因素Logistic回归分析肾肿瘤患者效果的影响因素。结果：有效的患者肿瘤位置、热出血时间、术前GFR与无效的患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析显示，中央型肾肿瘤、热缺血时间≥30 min和术前GFR≥60 ml/min均是后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素（P<0.05）。结论：中央型肾肿瘤、热缺血时间≥30 min和术前GFR≥60 ml/min均是后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素，应加强对中央型肾肿瘤患者的术后关注，做好术前准备及术中保护肾功能措施，减少术中热缺血时间，尽量降低肾功能损害。

【关键词】后腹腔镜肾部分切除术肾肿瘤影响因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）02-000-03

[Abstract] Objective： To analyze the influencing factors of the curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors and to propose preventive and therapeutic strategies. Method： A retrospective analysis was made on the data of 58 patients with renal tumors who were treated by partial nephrectomy in our hospital from June 2017 to December 2018， including patient age， gender， history of hypertension， history of diabetes mellitus， location of tumors， operation time， warm ischemia time， intraoperative blood loss and preoperative GFR. The therapeutic effect of patients was evaluated according to the efficacy evaluation criteria of RECIST solid tumor， and patients with complete remission， partial remission and stable disease were included into the effective（50 cases）， while patients with disease progression were included into the ineffective （8 cases）. Univariate analysis and multivariate Logistic regression were performed to analyze the factors influencing the outcome of renal tumor patients. Result： There were significant differences in tumor location， warm ischemia time， preoperative GFR between the effective patients and the ineffective patients （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that central renal tumors， warm ischemia time≥30 min and preoperative GFR≥60 ml/min were all influencing factors of curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors （P<0.05）. Conclusion： Central renal tumors， warm ischemia time≥30 min and preoperative GFR≥60 ml/min are all influencing factors of the curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors. Therefore， postoperative attention should be paid to patients with central renal tumors， preoperative preparation and intraoperative measures to protect renal function should be taken to reduce intraoperative warm ischemia time and minimize renal function damage.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy Renal tumors Influencing factors

First-authors address： Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250000， China

肾肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，约95%为恶性肿瘤[1]，晚期时常伴有腰痛、血尿、腹部肿块、发热、休克、腹腔内大出血、急性腹痛等症状[2-3]。随着近年来后腹腔镜技术的不断发展，后腹腔镜下肾切除术在泌尿外科应用也越来越广泛。该手术具有治疗时间短、恢复快、伤口小等优点[4]。但临床观察发现，后腹腔镜肾部分切除术在治疗肾肿瘤的同时，也可能造成肝肾功能损伤等不良反应，从而影响手术治疗效果[5]。是何因素影响后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果，目前相关报道甚少。本研究回顾性分析后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤患者的临床资料，旨在找出后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素提出防治策略，以为临床采用后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月-2018年12月因肾肿瘤在笔者所在医院就诊且需要接受肾部分切除术治疗的58例患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合肾肿瘤的诊断标准;（2）未发生远处转移;（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并其他肿瘤患者;（2）合并感染患者;（3）心、肝、肾功能不全患者;（4）肾脏及泌尿系统解剖结构异常患者;（5）有精神病史患者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集通过查阅58例肾肿瘤患者的病历档案，收集包括患者的年龄、性别、高血压病病史、糖尿病病史、肿瘤位置、手术时间、热缺血时间、术中出血量、术前GFR等。

1.2.2 后腹腔镜肾部分切除术治疗方法对患者进行全身麻醉，在腋中线髂嵴皮肤处切开长度1～2 cm的切口，分离患者筋膜，在腹膜后间隙处放置气囊，在其中注入500 ml的气体，间隔5 min后将患者所排出的气体与气囊一并拔出。放入戳卡，注入气体后将压力设置至12～15 mm Hg，在观察镜直视下于患者肋缘下1 cm处的腋前线与腋后线各切开1 cm的切口，放入戳卡，其中一个放置套管（直径12 mm），在腹膜外进行肾脏和肿瘤游离，并用哈巴狗钳阻断肾动脉，完整切除肿瘤，并置入标本袋，对肾脏创面进行缝合。

1.2.3 研究分组根据RECIST（1.1）实体肿瘤疗效评价标准对患者治疗结果进行判断，完全缓解：病灶完全消失且连续1个月未出现新病灶;部分缓解：肿瘤大小比治疗前缩减≥30%且连续1个月未出现新病灶;疾病稳定：肿瘤大小比治疗前缩减<30%;疾病进展：肿瘤大小比治疗前增加>10%[6]。治疗结束后，根据对患者1个月的随访情况，将完全缓解、部分缓解、疾病稳定的患者纳入有效，疾病进展患者纳入无效。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 20.0进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以二元Logistic回归分析后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的单因素分析

58例患者中有效50例（86.21%），无效8例（13.79%），其中有效的患者年龄、性别、高血压病病史、糖尿病病史、手术时间、术中出血量与无效的患者比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;有效的患者肿瘤位置、热出血时间、术前GFR与无效的患者比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的多因素Logistic回归分析

以单因素分析中有统计学意义的项目（肿瘤位置、热缺血时间、术前GFR）为自变量，自变量与赋值，见表2;Logistic回归分析显示，中央型肾肿瘤、热缺血时间≥30 min和术前GFR≥60 ml/min均是后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素（P<0.05），见表3。

3 討论

近年来，肾肿瘤发病率呈不断上升趋势，使越来越多学者逐渐深入探究肾肿瘤治疗方法的有效性及安全性。肾肿瘤患者在临床上有手术治疗与非手术治疗的方式，但传统的手术创伤大、恢复慢，或仅药物治疗效果不佳[7]。后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤，具有创伤小、恢复快、保护术后患肾功能等优势[8]，但离预期效果还存在一定差距。可见，找出后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素意义重大。

本研究发现，肿瘤位置、热缺血时间≥30 min和术前GFR≥60 ml/min均是后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素，分析原因：（1）中央型肾肿瘤所处特殊，手术入路相对外生型较复杂，且与热缺血时间延长有一定关系。肿瘤的部位在很大程度上影响后腹腔镜肾部分切除术的手术操作与热缺血时间，中央型（如内生性生长）肾肿瘤手术操作难度大，若要完整切除肿瘤，可能需要借助术中超声定位肿瘤、修补肾盂等关键步骤，导致热缺血时间较长，且术后极易出现尿瘘、局部复发等并发症，因此中央型肾肿瘤术后效果能较外生型肾肿瘤更差[9]。临床上对这类患者在应加强关注，增加随访次数，并对术后产生并发症的患者积极对症处理。（2）肾脏夹闭20～30 min极大影响近曲小管的退化，导致肾功能损伤，随着缺血的时间延长，肾损伤越来越严重，甚至失去肾功能。杨立军[10]等研究发现，肾损伤发生在热缺血时间30 min后的概率急剧上升，且肾损伤有些是不可逆的，因此热缺血时间应少于30 min，尽可能保留肾功能。可术前通过CT血管造影（CTA）或肾脏彩超明确肾动脉支数，为术中彻底阻断做好铺垫，简化手术操作，且必要时可引入两个动脉阻断钳进行夹闭。（3）文献[11]指出肾肿瘤术前患肾GFR是术后患肾功能的独立影响因素之一。肾小球滤过功能的作用使血液中的有害物质清除出体外，对肾脏起到保护作用。后腹腔镜肾部分切除术中肾动脉阻断+肿瘤切除导致肾血管损害、肾小球超滤系数降低、肾脏血流量减少引发一系列生化变化[12]。因此致使氧自由基增多、ATP减少、钙超载、细胞凋亡最终肾实质结构发生病理改变，有效肾单位继续减少导致术肾功能受损，甚至导致术后部分患者肾功能衰竭。因此对于肾肿瘤术前GFR较低的患者，应做好术前准备及术中保护肾功能措施（如肾动脉阻断前静滴肌苷），尽量降低肾功能损害。

综上所述，中央型肾肿瘤、热缺血时间≥30 min和术前GFR≥60 ml/min均是后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤效果的影响因素，应加强对中央型肾肿瘤的术后关注，做好术前准备及术中保护肾功能措施，减少术中热缺血时间，尽量降低肾功能损害。

参考文献

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