中德两国卫生服务供给与保障支付机制比较

摘要：新时代我国卫生服务体系面临新的挑战，“健康中国”战略的实施要求进一步改善我国的卫生服务体系。本研究通过对中德两国卫生服务供给与保障支付机制的分析，以SWOT法比较了两国因国情、模式不同导致的各自优势、劣势、机遇、与威胁，并提出了完善药品保障制度，探索医保支付复合模式、优化医疗机构补偿机制等建议，以期为缓解“以药养医”现象、控制住院费用的不合理上涨提供参考。

关键词：卫生服务供给;德国;支付机制;保障

中图分类号：F842                                   文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.004

文章编号：1006-1959（2020）06-0013-03

Abstract：In the new era，China's health service system faces new challenges.The implementation of the"Healthy China"strategy requires further improvement of China's health service system.This study analyzes the supply and guarantee payment mechanism of health services in China and Germany，Using the SWOT method to compare the respective advantages，disadvantages，opportunities，and threats of the two countries due to different national conditions and different models，and proposed a comprehensive drug security system，exploring the compound payment mode of medical insurance and optimizing the compensation mechanism of medical institutions，with a view to providing a reference for alleviating the phenomenon of"supporting medicine with medicine"and controlling the unreasonable increase in hospitalization expenses.

Key words：Health service supply;Germany;Payment mechanism;Guarantee

党的十九大报告提出要实施“健康中国”战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期的健康服务。中共中央宣传部《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》[1]中也进一步深化了完善医疗卫生服务供给与保障制度的意义。德国作为世界较早建立社会保障制度的国家，拥有较为完善和成熟的医疗保险体系，当今世界四大基本医疗保险模式之一的社会医疗保险模式就是以德国为典型代表，中国的医疗保障制度也有一部分借鉴了德国模式。因此，本文通过对两国的卫生服务供给与保障支付机制进行分析比较，探讨各自特点，以期更好地完善我国医疗卫生服务，提高国民健康水平。

1德国卫生服务基本现况

德国位于欧洲中部，面积约35.7万平方公里，分联邦、州、地区三级，共有16个州，14808个地区。是欧盟创始会员国之一，联合国、北大西洋公约组织、八国集团等组织的成员国，在医学研究、技术创新等多个领域中处于世界前列。人均GDP 47603.028美元，2018年人口调查结果显示，老年人口（65岁及以上）占总人口比重21.46%。

1.1德国医疗健康水平  预期寿命、孕产妇死亡率、以及婴儿死亡率是衡量一个国家国民健康水平的重要标志。根据世界银行统计数据[2]，德国的出生时预期寿命、孕产妇死亡率、以及婴幼儿死亡率均优于中国，见表1。

1.2德国卫生服务供给  德国的州、联邦政府以及合法的社会组织共享决策权，因此德国卫生服务供给系统有着一个显著特征就是各种卫生服务都很明确地在制度上加以分开，包括公共卫生服务、初级和二级流动医疗卫生保健服务以及三级医院医疗卫生服务[3]。

1.2.1公共卫生服务  德国各州提供服务的机构可能会有不同的特别任务，但基本职责是共通的。如传染病监控、卫生报告、各级医院卫生机构监督、环境检测、学龄儿童以及特定人群体检以及健康教育和健康促進等。

1.2.2初级、二级流动医疗卫生保健服务  初级、二级流动医疗卫生保健服务主要由私人盈利者提供者，包括内科医师、牙医、药剂师等各类人员;而急诊服务以及长期医疗服务则由提供者雇佣护士、社工等人员提供。德国实行严格的医药分开和分级诊疗制度[4]。参加保险者可自行选择提供基本诊疗服务的医师，如不满意一季度后可调换。医生负责为患者首诊并建立专门的健康档案，病情严重或无法处理者将根据情况转诊至医院接受住院服务。

1.2.3三级医院医疗卫生服务  德国大医院主要提供住院服务，与提供流动医疗服务的行业界限是非常严格的。《卫生保健组织法》出台后，医院才被允许从事一些日间手术，以及有限的住院前后的流动医疗服务，开拓了一定新领域。

1.3德国医疗保障与支付机制

1.3.1医疗保障体系  德国采用的是社会医疗保险模式，多元化多渠道筹资。其中，法定医疗保险是最主要的来源，属于强制性的社会医疗保险，覆盖了近90%的国民[5]。剩下少部分特殊人群享受特殊保险，仅有约0.2%的居民没有医疗保险。法定医疗保险在筹资上是具有强制性的，通过工资、养老金、失业补贴来计算基数，设有封顶线和保底线，由政府每年调整。缴费比例不受个人健康风险的影响，并且通过疾病保险基金会——一种专业化的“第三方支付”组织作为载体。疾病保险基金会根据行业与地域特征划分，覆盖的人群各有侧重，且覆盖人数也各不相同。总的来说，针对社区居民、一般企业白领与技术人员、大型企业职员的三大基金会，占比超过了总参保人数的85%。不同收入人群享受同等医疗保险水平，政府起宏观调控与监督作用。

1.3.2支付方式  德国是较早试点并采取“按病种预付制”（Diagnosis-related groups，DRGs）支付模式的国家。该模式是指通过考虑一些病例特征，如患者的主要诊断、次要诊断、主要手术等，并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格。而后，保险基金会一次性向医院支付核算好的费用，具有住院时间短、服务质量好、费用平衡等优点，但同时也存在费用超额、标准制定不完善的困难。此外，基金会对医生并不是直接支付的，而是通过两个步骤：先全部支付给负责医生所属的医师协会，医师协会再根据统一的价值标准以及额外规则，将金额分配给协会成员。

2中国卫生服务基本现况

2.1中国医疗健康水平  中国的出生时预期寿命、孕产妇死亡率、以及婴幼儿死亡率三个指标情况均不如德国，但远优于中等收入国家与世界平均水平，医疗健康水平尚可。

2.2中国卫生服务供给  随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，逐步形成了基本覆盖城乡的社区卫生服务中心（乡镇卫生院、村卫生室）与二级、三级医疗机构联动、公立与社会化办医疗机构并存、公共卫生机构协同的三级卫生服务供给体系[6]。

2.2.1公共卫生服务  在我国，公共卫生服务主要由基层卫生服务机构、妇幼保健院、以及专业的公共卫生服务机构如疾控中心、健教所提供。根据各机构职责，提供包括疫苗接种，妇幼保健，传染病监控，学校卫生检测，以及健康教育与健康促进等不同公共卫生服务。

2.2.2医疗卫生服务  我国目前绝大数医疗机构仍为公立医疗机构，就诊配药一体化，患者拥有对医疗机构的相对选择权。社区卫生服务中心承担“健康守门人”职责，负责常见病与慢性病的诊疗控制，提供集预防、医疗、保健、康复为一体的连续性的卫生服务;二级医院作为区域内的中心医院，接受社区卫生服务中心的转诊，同时也负责对下级医院进行教学指导，有些二级医院在改革发展中逐渐转型成为了康复医院;三级医院是面向本地区、甚至全国的综合性医疗卫生机构，负责专业性疾病与疑难杂症的诊治，接受下级医院的转诊，同时承担教学与科研工作。然而近年在政策的逐渐放开下，中国的社会化办医也有了明显发展，民营医院、合资医院等逐渐崭露头角，聚焦为特定目标群体提供如口腔、整形、妇幼等专业化或特需化的服务。

2.2.3家庭医生制度  2011年起，上海率先试点了“家庭医生制度”，国家卫健委也发布指导意见，到2020年，力争让每个家庭都拥有一名合格的签约医生，建立电子健康档案。这个制度主要是为规范居民就医，缓解三级医院压力而建立的，在此基础上才能逐步建立分级诊疗制度。通过与家庭医生以及社区卫生服务中心的签约，在“社区首诊、双向转诊”上享受优惠政策，以此来规范居民就医秩序，由社区家庭医生管理健康。

2.3中国医疗保障与支付机制

2.3.1医疗保障体系  经历了计划经济时期的公费医疗和劳保医疗制度，目前我国已逐步建立了以基本医疗保障制度为主体，大病保险与商业保险为补充的社会医疗保障体系[7]。其中，基本医疗保障制度包括了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险，以及新型农村合作医疗，基本达到了多层次全覆盖。该模式同时借鉴了德国的社会医疗保险模式和新加坡的储蓄型医疗保险模式，社会统筹与个人账户相结合。特点是由国家、单位、集体、家庭和个人共同分担，通过不同比例的多渠道筹资，实现社会共济互助的效益。

2.3.2支付方式  中国目前采取的是分离式、共同支付、按服务项目付费的模式。分離式是指医保方和医疗服务提供方各自独立，医保方按项目将费用支付给定点医院，以及定点药房，而医生则由雇佣他的医疗机构对其进行支付;共同支付是指参保患者和医疗服务提供方共同承担医疗费用，设置了起付线、封顶线或自付比例。按服务项目付费模式不同于DRGs的预付，它属于后付制，是在医疗服务提供后根据实际发生的服务项目计费并支付，优点是简单易行，适用广泛，但在控费上具有一定困难，同时容易出现诱导需求。因此，近年来学者们也在不断开展对医保支付方式[8]改革的研究，如按人头付费、总额预付、医联体整合支付等，但尚未形成统一观点。

3中德两国卫生服务供给和保障支付机制比较

基于两国现况并进一步文献回顾，以SWOT分析法分别对中德两国在卫生服务供给和保障支付机制上存在的优势、劣势、机遇、威胁进行比较分析，由结果可见，中国目前在基层药品配备、医院补偿机制、以及支付模式改革上仍需进一步完善，见表2、表3。

4政策建议

4.1完善药品保障制度  与德国严格的医药分开制度不同的是，中国目前仍实行医院就诊配药一体化模式。2015年取消公立医院药品加成后，“以药养医”现象获得了较大缓解，药占比也有了一定下降。但是，基层医疗机构药品配备不足、供给能力不足的问题仍不可避免，导致了患者就医难、费用高、以及分级诊疗制度的部分功能缺位。因此，建议可逐步试点并建立医药分开制度，从基本药物和常用药着手，逐步推广至全部药物，将医疗机构的药房规模逐渐缩小、乃至取消，并建立配套规范的药品采购机制，完善药品保障制度。

4.2探索医保支付复合模式  中国在支付模式上的研究与德国相比较晚，目前仍以按服务项目付费为主，该模式易引起诸如医疗费用较高、重复收费、无效利用等问题。近年来循证医学的发展与临床路径的建立，对中国医保支付新模式的探索是极大的机遇与铺垫，因此，鼓励学者们根据中国实际情况，探索能有效解决上述问题的医保支付新模式。

4.3优化医疗机构补偿机制  医药分开制度的实行，以及医保支付新模式的探索，都必须伴随着医疗机构补偿机制的完善与优化。只有当医务人员的收入完全与工作量脱钩，医疗机构、尤其医联体获得合理的补偿方式，后续一系列制度政策才能更好地顺利推进。

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。通过对中德两国卫生服务供给与保障支付机制的比较，学习德国经验，总结我国的不足，有助于结合我国国情进一步完善卫生服务供给与保障支付机制，更好地落实“健康中国”战略。

参考文献：

[1]中共中央宣传部.习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要[M].北京：学习出版社，人民出版社，2019.

[2]World Bank.Data Bank[DB/OL].（2019）[2019-11-13]https：//data.worldbank.org.cn/indicator.

[3]周俊婷，李勇，胡安琪，等.德国医疗服务供给模式对我国的启示[J].中国药物经济学，2018（4）：101-105.

[4]李亚男，雷涵，吴海波.国外分级诊疗及其对我国的启示[J].国外医学·卫生经济分册，2017，34（2）：49-53.

[5]李滔，张帆.德国医疗卫生体制改革现状与启示[J].中国卫生经济，2015，34（4）：92-96.

[6]范宪伟，王阳.我国医疗服务供需矛盾及发展建议[J].宏观经济管理，2018，416（8）：42-48，55.

[7]李乐乐，俞乔.中国基本医疗保险支付方式改革对医疗费用的影响研究[J]. 经济社会体制比较，2019（2）：69-80.

[8]张哲，刘雯薇，袁素维，等.上海黄浦区社区卫生服务绩效评价与SWOT分析[J].中国医院管理，2015，35（3）：8-10.

收稿日期：2019-12-19;修回日期：2020-01-03

編辑/李国苗