超声在妊娠早期筛查剖宫产后胎盘植入中的应用

黄泽嫦，黄苑铭，黄冬平，彭鸿运，张婕，李宇斯，郑丽，林雁朝

1.三亚市人民医院超声科，海南三亚 572000；2.广东省妇幼保健院暨广州医科大学附属广东省妇儿医院超声科，广东广州 510010；3.广州医科大学公共卫生学院，广东广州 511436；

胎盘植入指蜕膜组织发育不良，绒毛组织侵袭并植入子宫肌层，严重者累及膀胱甚至直肠[1]。根据胎盘植入深度可分为胎盘黏附、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘植入情况复杂，部分病例还存在同一胎盘中不同植入程度的情况。国际妇产科联盟、美国妇产科医师协会和母胎医学会等组织将胎盘黏附、胎盘植入、穿透性胎盘植入统称为胎盘植入性疾病，以兼顾绒毛细胞的侵入深度和范围，方便对此类患者进行管理[2]。产前早期准确诊断胎盘植入及植入类型对治疗方法的选择及预防、控制术中出血至关重要[3]。本研究通过在妊娠早期筛查有剖宫产史和低置胎盘（胎盘下缘距离宫颈内口≤2 cm）的高危孕妇，分析胎盘植入在早孕期的超声声像图特点，为临床早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年11月—2018年10月三亚市人民医院和广东省妇幼保健院收治的低置胎盘孕妇904例，均有剖宫产史，年龄22～42岁，平均（31.8±4.2）岁，终止妊娠孕周28～41周，平均（37.5±2.1）周。首次通过超声对胎盘观察胎儿头臀径45～84 mm，即孕周11～13周+6。本研究通过三亚市人民医院伦理委员会审核，研究对象均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE KretzVoluson E8 及GE KretzVoluson 6型彩色多普勒超声诊断仪，四维经腹探头，频率4～8 MHz。分别于妊娠11～13周+6、22～26周、36～38周行产前超声，检查胎儿及其附属结构，注意胎盘位置及有无胎盘植入的超声征象：①胎盘内有无漩涡形成；②胎盘后间隙是否消失；③子宫下段前壁肌层是否菲薄，且与胎盘分界不清；④胎盘后方彩色多普勒血流（图1）。记录低置胎盘并胎盘植入的超声征象，并于孕中晚期产前超声随访观察胎盘情况。根据产时和产后胎盘情况，将孕妇分为前置胎盘并植入组、前置胎盘无植入组和无前置胎盘无植入组，并将前置胎盘并植入组的超声图像特征分别与前置胎盘无植入组和无前置胎盘无植入组对比。所有孕妇均经随访了解胎盘娩出或胎盘植入情况。胎盘植入的临床诊断标准为组织病理学提示符合胎盘植入改变（胎盘绒毛组织伸入平滑肌束间）；或手术所见植入胎盘剥离较困难，需人工剥离，甚至发生胎盘不能完全剥离残留宫内；或胎盘自然剥离后子宫剥离面出血较多[4]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验。以手术病理结果作为“金标准”，计算各超声图像特征诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值。P<0.05 表示差异有统计学意义。

图1 妊娠11～13周+6 胎盘位置声像图表现。子宫下段前壁肌层分界薄且与胎盘分界不清（箭，A）；胎盘后间隙消失（箭，B）；胎盘内漩涡（箭，C）；胎盘后方彩色多普勒血流信号增多（D）；有剖宫产史仅合并低置胎盘（E）；有剖宫产史，胎盘位置正常无胎盘植入（F）

2 结果

2.1 胎盘植入的一般情况 904例孕妇中，早孕期超声诊断胎盘植入并产后证实胎盘植入34例；孕11～13周+6超声诊断胎盘植入40例，未诊断胎盘植入864例，其中超声误诊6例和漏诊8例胎盘植入。早孕期超声未诊断胎盘植入的864例孕妇中，胎儿分娩时仍为前置胎盘31例，无前置胎盘825例。经产后胎盘随访，前置胎盘并植入34例，前置胎盘无胎盘植入31例，无前置胎盘无胎盘植入825例。采用胎盘植入超声指标在妊娠早期筛查高危孕妇（有剖宫产史并低置胎盘）的敏感度、特异度和阳性预测值分别为80.95%、99.30%和85.00%。

2.2 前置胎盘并植入和非植入孕妇妊娠11～13周+6的超声征象 34例前置胎盘并植入患者均出现至少1种征象，且胎盘内漩涡形成最常见（22/34，64.70%），子宫下段前壁肌层菲薄且与胎盘分界不清最少见（12/34，35.29%）。与前置胎盘并植入患者比较，前置胎盘无植入以及无前置胎盘无植入患者在胎盘漩涡、胎盘后间隙消失、子宫下段前壁肌层薄而不清、胎盘后方彩色血流增多等超声征象的出现率均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 前置胎盘并植入组和非胎盘植入组妊娠11～13周+6 胎盘植入超声征象比较[例（%）]

2.3 孕中晚期产前超声随访胎盘情况 本组早孕期诊断胎盘植入的40例孕妇中，6例胎盘植入超声征象数目在妊娠后期无增加，并经术后确诊无胎盘植入；其余34例胎盘植入超声征象在妊娠后期有不同程度的增加。864例早孕期未诊断胎盘植入孕妇中，孕中晚期超声随访8例出现胎盘植入的征象并经术后确诊；856例均未发现胎盘植入超声征象，分娩前胎盘位置正常825例（91.26%），前置胎盘31例（3.43%）。

3 讨论

近年胎盘植入的发生率大幅度上升[5]，但国内关于早孕期筛查剖宫产术后胎盘植入的研究鲜有报道。妊娠早期筛查可疑胎盘植入患者对终止妊娠时机的选择和分层管理高危孕妇具有重要意义。

产前诊断胎盘植入的影像学方法主要依靠超声和MRI。超声检查较为经济，可清晰显示胎盘附着位置及其内部情况、肌层和胎盘关系及其血流情况；但对后壁胎盘的观察受到一定的限制。MRI 检查较昂贵，但可弥补超声对后壁胎盘观察的不足[6]。目前产前超声仍是诊断胎盘植入的主要方法，其超声声像图特征主要包括：①胎盘漩涡，即胎盘内出现不规则的液性暗区，其内红细胞自发显影可呈“沸水征”，彩色多普勒超声探及湍流的血流信号；②胎盘后间隙消失，胎盘后方正常低回声区改变；③子宫下段前壁肌层变薄、消失和胎盘分界不清；④彩色多普勒超声在胎盘后方探及丰富的血流信号。

胎盘植入病例在早孕期末绒毛间质的血流已建立，陷窝和胎盘湖变得更加突出。随妊娠期进展，胎盘湖大小和形状均可发生变化[7]。张君玲等[8]研究发现胎盘陷窝内流速>10 cm/s可作为诊断胎盘植入的超声指标，并可提高胎盘植入的敏感度和特异度。本研究中，妊娠11～13周+6胎盘漩涡在所有胎盘植入的超声征象中发生率最高（64.70%），可能因胎盘漩涡样的腔隙样结构易被超声识别并引起重视。本研究在无胎盘植入孕妇中出现1例胎盘漩涡征象，可能与检查者混淆了胎盘内血池有关。胎盘后低回声带代表子宫底蜕膜，底蜕膜缺失提示发生胎盘植入。但在孕中晚期正常胎盘附着孕妇也可观察到该现象。胎盘后间隙消失还会随着子宫腔内胎盘位置、超声探头施压和（或）膀胱充盈而改变，并可能被其前方的组织所掩盖[9]。因此，胎盘后间隙消失这一征象对诊断胎盘植入并不准确[7]。本研究5例无胎盘植入孕妇中出现胎盘后间隙消失，且均为后壁胎盘，除受检查者主观因素影响外，还可能与胎盘位于超声声束远场分辨率下降有关。盘丽娟等[10]研究发现子宫肌层厚度在孕晚期受胎先露及无痛性宫缩的联合作用会发生变薄，胎盘后间隙及子宫肌层的变化在胎盘植入中易出现假阴性及假阳性诊断。本组中3例无植入胎盘后方也可探及稍丰富的血流信号，但胎盘植入的血流信号倾向于更多。

本研究中妊娠11～13周+6孕妇采用胎盘植入超声指标筛查有剖宫产史并低置胎盘的孕妇是否发生胎盘植入，结果发现其敏感度、特异度和阳性预测值分别为80.95%、99.30%和85.00%。本研究将胎盘植入的产前超声诊断提前至妊娠11～13周+6，同样可获得较高的敏感度和特异度。本研究早孕期超声漏诊的8例胎盘植入患者未出现任何胎盘植入的超声征象，是否因观察者漏诊或孕中晚期发展为胎盘植入尚未明确；误诊的6例胎盘植入在孕中晚期超声随访中，胎盘植入的超声征象未增加，因此在早孕期怀疑胎盘植入，后续超声随访胎盘植入的超声征象较少且数目不增加，应谨慎诊断胎盘植入。本研究结果显示，胎盘植入组出现胎盘植入的4条超声征象明显高于其他两组，且差异有统计学意义。

Stirnemann 等[11]分析363例妊娠11～13周+6、有剖宫产史的孕妇发现，当滋养细胞覆盖于剖宫产子宫瘢痕上即胎盘低置是发生胎盘植入的高危因素。Timor-Tritsch 等[12]报道剖宫产后瘢痕妊娠和胎盘植入是同一疾病的连续过程。

总之，本研究虽未观察妊娠6～8周的妊娠囊与剖宫产瘢痕位置的关系，探讨瘢痕妊娠是否可预测胎盘植入的可行性，但超声观察妊娠11～13周+6胎盘植入情况具有一定的参考价值，为临床早期干预提供依据。