住院医师规范化培训分层递进的理解和探索

周汝云 潘赛英 艾文 梁静

[摘           要]  国家对住院医师规范化培训分层递进培训的要求日益提高，如何在工作中实践分层递进的理念是目前的主要问题。华中科技大学协和深圳医院提出了自己的理解和探索方案，首先明确住院医师规范化培训基地办公室、专业基地、亚专业基地各级部门的分工和职责，其次在入院教育、轮转培训计划、临床培训、教学活动、考核等各个环节探索分层递进的具体措施，总结了一些经验，希望为住院医师实施分层递进培训工作的开展提供参考。

[关    键   词]  住院醫师;规范化培训;分层;递进

[中图分类号]  C975                   [文献标志码]  A                      [文章编号]  2096-0603（2020）14-0234-03

我国住院医师规范化培训工作经过多年的实践和改进，已取得了有目共睹的成绩，但仍需持续改进，尤其是近年来提出的分层递进模式被大家广泛关注。2019年颁发的《住院医师规范化培训评估指标-培训基地》的评估标准中有三条涉及分层递进培训，其中一条指标要求在培训计划中体现（1.3.3管理情况），两条核心指标体现了住培分层递进培养的理念（2.2.3轮转管理，2.2.4考核管理）。

目前，对住院医师规范化培训分层递进模式的理解和实践，各家住培基地尚有不同的认识和看法，甚至专家意见也不完全一致。我国有多家基地在探索各种培训模式[1-3]，如温州医科大学附属第二医院在儿科住院医师规范化培训推行“分层渐进、螺旋上升、定岗负责、强化督导”的温州模式，将轮转时间在3年内进行分配，部分科室反复轮转，并给予不同级别的培训和考核[4];北京协和医院在内科系统推行的“在病房轮转式开展病房分层培养小组”模式，通过建立分层培养小组、确立组长、各岗位职责及角色转化等措施，为住院医师提供更全面、更立体化的培训，住培医师的个人能力均得到进一步提升[1]。美国住院医师规范化培训从1889年建立至今，已有100多年的历史，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）强调各基地对住院医师实行渐进式培训模式，对不同年资的住院医师有不同的要求，并要求高年资住院医师带教低年资住院医师，毕业时即独立行医;也要求住院医师进入轮转科室后，带教老师对其进行评估，作为出科考核的基本内容[5]。美国密歇根大学探索了住培医师和代教老师渐进式理论和技能训练，从最初的新手过渡到第一助手，并最终成为完全独立的外科医生毕业，在互动中强调分层渐进的教育，获得了肯定[6]。这些措施都体现了一定的灵活性和有效性，给我们提供了很好的学习模式。但如何在基地、各专业基地、各亚专业基地实践分层递进的培养理念，尚还缺乏分工明确、实践可行的方法。我院从2018年开始实践分层递进培训的工作以来，经过研究政策、同行交流、查阅文献等学习途径，结合医院具体实际情况，进行实践探索，制定了明确基地各层级培训的具体分工计划，落实到培训各个环节的方案，对不同阶段住培医师实施有针对性的培养，培训质量取得了一定提升。现就我院具体探索实践与大家分享，希望能为住院医师规范化培训分层递进模式的实践提供参考。

一、组织培训、统一理解

我院刚开始推行住院医师规范化培训分层递进培养理念时，由于理解不到位，普遍认为按培训要求做即可，有部分专业基地在轮转计划中体现出难易层次不一样，但大多专业基地很难做到。我们在教学督导中，通过访谈带教老师和住培医师、检查教学资料发现很多专业基地存在问题，主要表现在政策理解认识不到位、工作计划不明确、实践过程未落到细节。为此，我院先后召开了三次基地层面的专项培训会议，统一理解政策，明确界定工作职责，部署可实施的具体措施，强化理念，探索适用各专业基地参考的方案。

（一）充分理解分层递进的概念和意义

分层递进是指根据培养对象的不同培训年限和能力素质要求，设置并实施递进上升、符合岗位胜任的阶段性培训目标，以达到培养独立规范地承担相关专业常见病、多发病诊疗工作的合格临床医师的总目标。具体细化就是指针对不同年级和不同专业学员，培养目标的不同，体现在培养内容、方式、要求、考核等具体措施不同。达到有针对性培养，让住培医师有压力，老师有目标。

（二）明确各阶段的培训任务和目标（本专业住培医师）

首先要清楚每一阶段（以年限划分）培训的总体目标，第一阶段（第一年）培训目标是对本专业基本理论及基本技能的掌握，无论住培医师轮转到哪个科室，都应围绕基本理论和技能方面的知识开展培训。第二阶段（第二年）培训目标是临床思维能力的建立，培训住培医师运用所学的基本理论和技能对常见疾病做出诊断和治疗的能力。第三阶段（第三年）培训的目标是对住培医师对本专业的常见病、多发病及疑难病独立诊治能力的培训，强调独立诊治能力。围绕以上目标，将具体工作细化到不同部门，承担不同职责，逐项具体落实。

二、职责分明，各司其职

（一）住院医师规范化培训基地

1.培训基地组织培训，统一认识，明确分工，督导考评

培训基地住院医师规范化培训办公室（住培办）通过专业基地主任会议及院级师资培训班，分别针对专业基地的管理层和所有带教老师进行专项培训，对带教过程中每一步如何体现和实施分层递进统一了认识。同时，对分层递进教学培训过程中各级部门和人员的分工和职责做出明确的界定，各级人员各司其职，分工合作。在医院新出台的教学绩效考评中，分层递进培训的实施情况作为专业基地、带教老师等的考评内容之一。

2.统筹规划分层递进的培养要求

住培办负责审核各专业基地轮转计划的规范性、可行性，并统筹全院跨专业之间的协调工作，确保满足各专业基地及亚专业基地临床工作正常运行的同时，使住培医师完成培训要求的病例、病种数得到充分培训及知识、经验的积累，避免学员扎堆等情况[7]，并督导轮转计划的落实。

3.制定分层递进技能培训课程

第一阶段要求完成诊断学基本操作技能、国家执业医师资格考试相关的24项基本技能、辅助检查判识训练;第二阶段要求以临床思维培训为目标，统筹开展各专业的综合模拟课程，如麻醉科开展的麻醉危急处理情景模拟课程;第三阶段协助各专业基地开展专科技能培训的课程，统筹安排结业考核的相关技能。

4.入基地教育

入基地教育非常重要，住院医师要充分了解培训三年基地的总体要求、培训方法、管理模式，灌输分层递进培养的理念，提出不同年级的任务要求，培训的内容包括医院情况、职业道德、公共理论、培养计划与要求、人际沟通与团队合作、临床基本知识和基本技能训练与考核等。

5.英语培训

医院强调综合能力培养，院级层面给予定制化英语培训。第一阶段以公共英语和专业基础英语能力培训为主，扩充专业英文词汇;第二阶段为专业英语能力培训，提高英语口语水平及沟通能力，增强专业外文文献阅读能力;第三阶段为英语听、说、读、写综合应用能力的培训，住培医师进行英语文献分享、英语论文的撰写、外籍患者的接诊交流。同时，我们也制定了以英语测试成绩初级、高级班，给予不同级别的英语培训和要求，住培医师的英语水平有了明显提高[8]。

（二）专业基地

1.制定本专业基地分层递进轮转计划

专业基地依据轮转情况大致分为三类：第一类为轮转科室集中在本专业基地为主，分层递进轮转计划容易实现，譬如超声医学科在本专业基地轮转22个月、放射科在本专业基地轮转30个月、口腔全科在本专业基地轮转33个月，可以根据本专业的特点，分析难易程度，由易到难安排轮转计划。第二类为亚专业基地相对较少的专业基地，分层递进培养计划较困难，如妇产科，本专业基地内的轮转要求循环反复进行，各亚专业基地分段培养的计划，如在每个阶段都要求轮转妇科病房、产科病房、门诊及计划生育，在保障完成轮转科室培训内容要求时，重点是培训难易程度的递增和住培医师综合能力逐渐培养，来实现分层递进的培训要求。第三类为亚专业基地很多的专业基地，如内外专业基地，这类专业基地极难在轮转计划中实现分层递进，每个亚专业基地都有病种和技能的难易度不同，较难在轮转计划中实践分层递进培养，就尽量在具体培训要求和考核上体现分层递进的理念。

2.入专业基地教育

重点介绍本专业基地总体情况、每一阶段的培养目标、计划和任务分工、每一阶段不同的考核原则，使不同阶段的住培医师在进入专业基地时即明确自己的定位和要求。

3.制定专业基地的公共课程

分级安排本专业的专业公共理论课，第一阶段以巩固学员的理论知识为主，如放射专业，安排解剖学课程;第二阶段以开展典型病例讨论为主;第三阶段开展疾病的治疗进展和新指南解析等。分级安排本专业的技能课程：第一阶段为医院统一的基础技能课;第二阶段为临床思维培训的综合模拟课;第三阶段为本专业专科技能。

4.年度考核

专业基地制定不同层级的年度考试题（制定出题的方式原则，建立基本题库），第一阶段以临床基础理论，判识题、问答题、轮转科室内容为主;第二阶段增加综合简单案例，以轮转科室为主，增强医患沟通能力;第三阶段处理本专业复杂的疑难病例，体现较高水平的临床思维能力和医患沟通能力，参考结业考核的要求。

（三）亚专业基地

1.入科教育

要求各亚专业基地制定分级入科的教育方案，尤其是明确分工、学习任务及考核的要求，让不同年级的住培医师清楚自己在本亚专业基地的学习任务和考核标准，激发住培医师的自我管理能力。如任务要求：第一阶段住培医师主要是熟悉诊疗工作流程，熟悉自己分管的病人情况，熟知病历书写规范及相关的医疗制度，掌握病例书写、体格检查、基本化验和检查的判识，并与带教老师一起值班，负责交班。第二阶段在带教老师的指导下，独立完成分管病人的管理，取得执业医师证并通过科室能力测试后，独立完成一线值班，负责病例讨论PPT制作、汇报病例、参与会诊、参与带教第一年级的住培医师和实习生。第三阶段要求能够独立一线值班[9]，参与本专业门诊工作[9]，参与急诊，单独会诊简单病例等，主持分享病例和国内外本专业诊治指南及新进展，参与低年级住培医师和实习生的代教活动，撰写综述，考核符合要求的担任住院总[10-11]。

2.出科考核

出科考核内容在完成培训指标要求的基础上作相应调整，形式按要求为理论和技能考核。第一阶段专业基础为主，参考执业医师资格考试的内容设计;第二阶段增加病例讨论题，考查其临床思维和诊治能力，但以单一病种为主;第三阶段重点考查综合处理本专业疑难疾病的能力，增加复杂病例分析题。

3.教学活动

培训要求的教学查房、小讲课、病例讨论等教学活动，在实际工作中，尤其是在轮转科室层面，很难针对不同年级的住培医师单独开展，教学活动中体现分层递进的理念尤为重要，我们重点放在对住培医师不同层次的要求来体现。如教学查房：第一阶段的查房重点是掌握病史采集、体格检查、辅助检查、基本判识、病历书写等基本知识、理论和技能，结合患者病情，展开学习以上方面知识。第二阶段的查房重点是培养住培医师临床诊治能力，结合患者的实际情況启发其对病例诊断和治疗的临床思维能力，锻炼对疑难重危症的识别能力。第三阶段查房重点是培养疑难重危病人的诊治能力，围绕患者诊治情况的最近治疗进展展开思维。这样有针对性的培养，让不同阶段的住培医师感到压力和动力，促使他们不断学习，提高临床诊治能力。

三、非本专业住培医师分层递进培训

对非本专业的住培医师轮转到的专业基地和亚专业基地实施分层递进要求则相对淡化，培训目的是完成国家大纲要求，对相关专业的临床医学基础理论和基本知识的掌握，在程度上参照本专业第一阶段的要求，在内容上根据相关专业的培训目标和内容要求实施，达到培训目的即可。

总之，我院在开展分级实施，分层递进住院医师规范化培养的2年多以来，建立了分层递进培训的理念，各级相关科室明确分工、落实到每个培训环节，循序渐进逐步提高住培医师的临床综合能力，从简到繁、从易到难，有要求、有压力，最终培养临床基本功扎实、岗位胜任力强、持续学习、能独立从事本专业临床工作的住培医师。基地对专业基地督导时，通过参加教学活动，对教学主任和带教老师访谈，能反映出对住培医师实施分层递进培养的理念得以落实，我们倍感欣慰。但这项工作在具体实施过程中，理念一致但方法可以多样，希望共同关注，把这项工作进一步推进。

参考文献：

[1]杨莹韵，李晓青，李菁，等.分层培养小组模式在内科住院医师规范化培训中的應用与思考[J].中国毕业后医学教育，2018（2）：118-121.

[2]周永海，俞晨艺，蔡晓红，等.以“分层渐进，螺旋上升”为特色的儿科住院医师规范化培训效果的问卷调查与研究[J].中国高等医学教育，2019（6）：43-44.

[3]李秋燕，肖龙华，刘华林，等.对当前住院医师规范化培训的问题分析与思考[J].中国卫生事业管理，2016（5）：374-376.

[4]蔡晓红，周永海，林洪洲，等.儿科住院医师规范化培训温州模式的实践与评价[J].中国毕业后医学教育，2017（1）：61-63.

[5]姜众，陈雄鹰，钱湘，等.美国住院医师规范化培训的历史与现状[J].中国医学人文，2018，4（3）：16-23.

[6]Sandhu G， Magas C P， Robinson A B， et al. Progressive Entrustment to Achieve Resident Autonomy in the Operating Room： A National Qualitative Study With General Surgery Faculty and Residents[J]. Annals of surgery， 2016， 265（6）.

[7]苏芳文，郑亚庆，史婧，等.住院医师规范化培训轮转计划与课程设置现状研究[J].中国毕业后医学教育，2019，3（5）：44-47.

[8]艾文，周汝云，潘赛英，等.早期启动住院规范化培训医师英语培训的实践[J].中国毕业后医学教育，2019，3（1）：79-83.

[9]张春英.全科住院医师规范化培训分层递进门诊教学模式探究[J].中国卫生产业，2019（31）：115-120.

[10]Rosenman ED， Branzetti JB， Fernadez R. Assessing team leadership in emergency medicine： the milestones and beyond[J].J Grad Med Educ，2016，8（3）：332-340.

[11]张晟瑜，叶葳，刘昕超，等.加强总住院医师制度在内科住院医师规范化培训中的作用[J].基础医学与临床，2016，36（10）：1464-1466.

编辑 马燕萍