完全脱位牙再植的牙髓、牙周膜愈合：从生物学基础到牙外伤指南

马心笛 陈蕾

南方医科大学口腔医院综合急诊科 广州 510220

牙外伤是指牙齿和（或）牙周组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨）及邻近软组织如唇、舌等的损伤。据报道，有1/3的学龄前儿童发生过乳牙外伤，而近1/4的学龄儿童和1/3的成年人都经历过恒牙外伤。上颌切牙最多见，上颌侧切牙次之，上颌多发于下颌，男性较女性多发[1]。恒牙列外伤的高发期为10～12岁[2]。其中，较为严重的损伤是牙完全脱位（avulsion），又称牙撕脱伤[3]。即在外力作用下，牙齿完全从牙槽窝中脱出，导致牙髓血运中断，牙周膜细胞完全暴露于体外[4]。恒牙撕脱伤占所有牙外伤的0.5%～3%[5]。对于完全脱位牙首选的治疗方法是尽早对其进行再植，以增大牙髓血运重建及牙周膜愈合的可能性，减少脱位性损伤的并发症[6]。尽早再植完全脱位牙不仅可保持患者美观、咬合功能及牙槽嵴高度[7]，还可以促进未成年患者颌骨及面部的发育，对日后的修复治疗有利，并且对于保护患者的身心健康起到很大的作用[8]。

个别不建议再植的情况（如乳牙完全脱位、严重的龋病或牙周病、不合作的患者、严重的系统性疾病等）本篇综述不进行详细说明。

牙齿完全脱位后，牙髓和牙周膜组织完全撕脱，牙龈上皮完整性遭到破坏，有时还伴有牙骨质和牙槽骨的损伤。牙再植入牙槽窝后，其愈合是一个复杂的生物学过程，主要包括牙髓、牙周和牙槽骨组织的愈合，与撕脱牙的牙髓组织和牙周膜细胞活性密切相关，并受到口腔微生物的干扰和影响[9]。

1 完全脱位牙再植愈合的牙髓生物学基础

1.1 完全脱位牙再植后牙髓血运重建的前提

患牙的牙根是否发育完全，根尖孔是否开放是再植后牙髓发生血运重建的重要前提[10]。临床回顾研究[11-12]表明，完全脱位牙再植后血运重建发生的概率为8%，牙髓血运重建只发生于根尖孔直径大于1 mm的年轻恒牙。在排除牙根发育成熟的患牙后，牙髓血运重建发生率提高至18%[13]。而动物研究[14]结果表明，完全脱位牙再植后发生血运重建的根尖孔直径至少为0.6 mm。

1.2 完全脱位牙再植后牙髓愈合的自然进程

动物研究[15]发现，根尖孔开放的年轻犬恒牙拔出后保存在生理盐水中10 min内再植，再植4 d后，可在根尖孔附近见到富含细胞、血管化良好的结缔组织，再植10 d后该组织可占满根尖区，在血管再生与未再生的牙髓之间，有大量红细胞聚集，这是血管缺血性坏死及梗死后发生血运重建的标志。再植术后30 d，绝大多数犬牙的髓腔内被这些富含血管和细胞的结缔组织充满。而仅在极个别再植牙的髓腔中才能观察到含有成牙本质细胞的正常牙髓和新牙本质小管形成。再植后180 d，可在极个别健康牙髓重建的再植牙根管壁的各部位发现新生的牙本质小管。而其余绝大多数结缔组织代替正常牙髓进行血运重建的牙齿，髓腔内不但未能发现成牙本质细胞，还出现大量骨样硬组织沉积，这些骨样硬组织或者通过宽大的根尖孔与牙槽骨相连，或者沉积在根管壁上，并伴有根管壁增厚和根尖孔缩窄[15]。

1.3 完全脱位牙再植后牙髓愈合的预后及其影响因素

对于再植的完全脱位牙，牙髓的生物学预后通常有2种情况：牙髓完全血运重建，以及牙髓没有发生血运重建，即牙髓坏死[11]。

动物研究[16]表明，根尖孔开放的患牙再植后没有发生牙髓血运重建的主要原因是细菌感染。牙髓一旦出现坏死，患牙的牙根不仅不会继续发育，腐败牙髓成为细菌生长、繁殖的“培养基”，髓腔中的细菌及其代谢产物会迅速通过根尖孔和牙本质小管抵达根尖周和根侧方，导致牙根发生炎症性吸收[17]。因此，再植后需要严密观察患牙，监测影像学改变，综合判断牙髓活力。当临床各项指征提示牙髓没有发生血运重建时，需要及时摘除坏死的牙髓，根管内封入氢氧化钙糊剂进行消毒。若未采取及时有效的干预措施，患牙的牙根会发生广泛而迅猛的炎症性吸收。如患儿，女，10岁，跌伤致21牙完全脱位1 h，患牙保存方式为干燥存放（图1）。

图 1 患牙未行根管治疗发生迅猛的炎症性吸收Fig 1 Rapid inflammatory resorption occurred on the tooth without root canal therapy

牙髓一旦发生血运重建，其生物学预后有以下3种情况：1）组织形态学上完全正常的牙髓发生了重建，牙根继续发育，根管壁增厚，髓腔缩小，根尖孔闭合（这种情况非常罕见）；2）牙根停止发育，结缔组织长入并代替了正常牙髓，髓腔内结缔组织随后出现骨样硬组织沉积，该组织不与牙本质壁连续，而通过粗大的根尖孔与根尖部的骨组织相连；3）结缔组织长入髓腔后慢慢被钙化组织取代，大量硬组织沉积于根管壁，髓腔开始发生缩窄，根管影像逐渐消失，呈现根管部分或全部闭锁征像（root canal obliteration），部分病例伴有根尖继续发育[13]。如患儿，男，7岁，跌伤致11牙完全脱位30 min，体外保存方式为干燥保存15 min后，口内湿润保存15 min（图2）。一些学者[11]的临床病例回顾性研究所能观察到的预后通常表现为后2种。

图 2 根管内部分闭锁Fig 2 Part of root canal obliteration

微生物感染是影响牙髓是否发生血运重建的主要生物学因素[18]。影响完全脱位牙血运重建的临床因素主要有离体牙体外保存时间及保存介质。研究[13-14]发现，体外干燥保存45 min及以上的再植患牙血运重建发生率显著低于45 min以内的患牙，而全身应用抗生素对牙髓预后无显著影响。研究[11,13]还发现，下颌牙发生牙髓血运重建的概率高于上颌牙，应用局部抗生素可明显提高牙髓血运重建的概率。

2 完全脱位牙再植愈合的牙周生物学基础

2.1 完全脱位牙再植后牙周膜愈合的重要条件

撕脱患牙的牙周膜细胞活性是影响再植后牙周生物学预后的重要因素。研究[19]表明，细胞的生物活性状态取决于患牙体外储存时长及储存方法。干燥保存对牙周膜细胞的损伤最为严重，体外干燥时间为60 min或者更长，几乎所有的牙周膜细胞均不能存活[19]。

Andreasen等[20]认为，即刻再植（5 min以内）是发生牙周膜愈合的最重要因素，如果再植延迟8 min以上，发生牙周膜愈合的可能性会降低50%。一旦体外保存超过20 min，再植时间与牙周组织预后就不再具有显著相关性。目前，牙外伤指南通常推荐的储存介质为Hanks平衡盐溶液（Hanks" balanced salt solution，HBSS）[21]。也有研究[22]表明，患牙在体外24 h后，器官移植保存液Viaspan中的细胞存活率最高（88.4%），其次为Dulbecco改良的Eagle培养基（Dulbecco"s modified Eagle medium，DMEM）（70.9%）和10%的蜂胶（68.3%）。此外，还有一些商品化的牙齿保存液也有较好的临床应用前景，如特殊细胞培养基（special cell culture medium，SCCM）、SAT牙齿保存液（Save-A-Tooth）、 EMT牙齿保存液（EMT Toothsaver）等[23-24]。由于在外伤现场很难获得这些保存液，学者们建议将不能立刻再植的撕脱患牙保存在牛奶中，因为经过巴氏消毒的牛奶具有pH值中性、等渗、富含氨基酸和维生素等营养物质的特点。已有研究[25]表明，牙周膜细胞在牛奶中保存0.5 h后的存活率为98.60%，1 h后为97.62%。

2.2 完全脱位牙再植后牙周愈合的自然进程

动物研究[26]表明，离体干燥15 min再植的牙齿在术后2 d可见牙骨质与牙槽骨之间断裂线尚未愈合，牙周膜细胞减少，有大量红细胞及炎症细胞浸润。术后4 d可见部分牙槽骨吸收，术后1周内牙周膜断裂线消失，牙根表面可出现暂时性炎症性吸收和早期替代性吸收，伴随着吸收也有牙骨质修复发生。上皮细胞重新附着在釉牙骨质界上，降低细菌侵入根管或经龈袋进入牙周膜的风险。后续的组织学表现与再植1周后基本相同，除一些根尖孔处的吸收持续进行外，大部分的吸收面积未随着时间的延长而扩大，取而代之的是牙周膜重建，将牙根表面与牙槽骨分离。

对于干燥1 h延迟再植的牙齿，在术后2、4 d和1周的情况与上述情况基本相同，断裂线在第2、3周后消失。再植后8周及以上，大部分牙周膜被成骨细胞覆盖的骨所替代，牙骨质和牙本质也逐渐被吸收，出现骨性粘连（强直），后期强直面积随再植时间的延长而增大。

2.3 完全脱位牙再植后牙周愈合的预后及其影响因素

完全脱位牙再植后，其牙周愈合方式有以下4种：牙周膜愈合、表面吸收愈合、炎症性吸收、牙根粘连（强直）和替代性吸收（图3）[17,27]。

图 3 牙周愈合方式示意图Fig 3 Schematic diagram of periodontal healing

2.3.1 牙周膜愈合 牙周膜愈合是最理想的愈合方式，发生牙周膜愈合的前提是该处牙周膜细胞有活性，组织病理学上表现为牙周膜完全再生[28]。影像学检查患牙牙周膜间隙正常，无牙根吸收的影像。

2.3.2 表面吸收愈合 组织病理学表现牙根表面局部被吸收的区域出现新的牙骨质修复，以及牙周膜Sharpey纤维再附着[17]。该类型吸收预后良好，无需治疗，有学者[17]将其归为暂时性炎症吸收，吸收时间通常不会超过2周。临床检查时，患牙有正常的生理动度和叩诊音。由于吸收时间较短，影像学通常不能发现牙根表面有吸收影像[17]，但当照射角度理想时，可能会识别出根面有小范围局限性的吸收间隙，其相邻的牙周膜宽度正常。如患儿，男，10岁，外伤致21牙完全脱位，干燥保存1 h（图4）。

2.3.3 炎症性吸收 组织病理学可见牙骨质及牙本质出现盘状吸收，邻近的牙周组织被淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，同时也可见破骨细胞[26]。临床表现检查发现患牙可较对照牙松动或脱落，叩诊不适，与替代性吸收相比叩诊音略迟钝。影像学表现的特征是沿牙根表面的放射碗状凹坑[29]。最早在再植后1周后即可发现，2年后最明显[26]。6～10岁儿童炎症性吸收的发生率和进展速度通常高于成年人，表现为进行性炎症吸收[30]，其发生率约23.2%[31]。

2.3.4 牙根粘连（强直）和替代性吸收 牙骨质和牙本质被吸收并由骨组织所替代，组织学可见牙周膜间隙消失，牙槽骨与牙根表面的融合，牙根表面缺乏活的牙周膜细胞，破骨细胞持续吸收，因此会形成牙根与牙槽骨粘连（强直）[32]。替代性吸收可以是暂时性的，也可能是进行性的，与牙周膜的破坏范围有关，进行性替代性吸收可延伸至整个牙根，直至牙冠脱落[32]。如患者，女，47岁，13年前因跌伤致21牙完全脱位，患者自述脱位患牙再植前于冰水中保存1 h，再植后未曾复诊（图5）。

图 4 表面吸收Fig 4 Surface resorption

图 5 替代性吸收Fig 5 Ankylosis and replacement resorption

替代性吸收的临床表现为患牙无生理动度，叩诊时有特殊的金属样敲击音。影像学检查无牙周膜影像[19]，金属敲击音通常比影像学表现更早被发现。当替代性吸收的面积超过牙根面积的10%时，患牙的移动度发生改变[29]。当吸收面积低于牙根面积的20%时，替代性吸收可能发生逆转，此时金属敲击音可消失[19]。替代性吸收的发生率约为51%，最早可发现于再植后2个月[26]，大多发生在6个月或1年[20]。替代性吸收确立后，其进程取决于患者年龄，年长者替代性吸收速度通常慢于年轻的患者[19]。如患者，女，20岁，外伤致21牙完全脱位10 h余，离体患牙的保存方式为干燥保存（图6）。同时，有研究[33]发现，有坏死的牙周膜细胞残留是诱发替代性吸收的关键因素。影响完全脱位牙再植后牙周愈合的预后与以下临床因素有关：患者年龄、牙根发育阶段、体外时间、体外保存介质、牙根表面是否被污染、牙髓状态、是否使用抗生素、牙周固定方式及时间等[26,32]。牙根吸收在年轻患者中更常见且吸收速度更快，根尖孔未闭合的患牙较根尖发育成熟的患牙预后差。体外干燥保存时间短、牙根表面未受到污染、牙髓尚存活力、再植后全身使用抗生素、采用弹性固定的患牙且固定时间相对短的患牙牙周愈合的预后更佳[4]。此外，患者的口腔卫生状况、吸烟等也影响患者牙周支持组织的愈合。如患者，男，40岁，近20年吸烟史，外伤致11、12牙完全脱位，干燥保存18 h后再植，再植后患者口腔卫生状况维护不良，并继续保持吸烟的习惯，再植后可见牙根出现替代性吸收和牙槽嵴顶边缘骨吸收（图7）。

体外干燥时间超过60 min，牙根的替代性吸收不可避免。有研究将牙周膜干细胞复合富血小板衍生物[富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）、富血小板纤维（platelet-rich fibrin，PRF）]作为移植物应用于牙槽窝局部，脱位时间较短时，可明显促进患牙的牙周膜损伤修复，减少其病理性吸收，尤以PRF修复效果更佳。但脱位时间过长时（超过2 h），即便局部使用富含生长因子的富含血小板衍生物也不能有效减少病理性愈合的发生[3]。

3 结合牙再植愈合的生物学基础介绍国际牙外伤协会关于完全脱位牙的处理建议

国际牙外伤协会（International Association of Dental Trauma，IADT）和美国牙髓病协会（American Association of Endodontics，AAE）2013年版关于完全脱位牙治疗指南中，治疗方案的选择与牙根发育程度和牙周膜细胞的存活状态的评估有关，分为以下几种情况[21]。

图 6 替代性吸收病例Fig 6 Case of replacement resorption

图 7 替代性吸收及牙槽骨吸收Fig 7 Replacement resorption of root and resorption of alveolar bone

3.1 根尖孔闭合的恒牙

1）患者就诊时撕脱牙已经再植：生理盐水或氯己定（洗必泰）清洗局部。弹性固定少于2周。再植7～10 d后，拆除夹板前行根管治疗。

2）体外干燥时间<60 min，撕脱牙保存或储存在生理或平衡溶液中，临床提示牙周膜虽然受损，但仍有部分细胞存活。生理盐水冲洗牙根表面及根尖孔。清洗牙槽窝中血凝块，生理盐水冲洗牙槽窝后再植。弹性固定不超过2周。再植7～10 d后，拆除夹板前行根管治疗。

3）体外干燥保存≥60 min，或临床提示牙周膜细胞无活力。延迟再植远期预后不良，牙根粘连（强直）和替代性吸收不可避免。此时，延迟再植目的除恢复美观、功能及心理因素外，还可维持牙槽骨轮廓。具体操作步骤如下：用纱布去除牙根表面附着的软组织，清除牙槽窝中血凝块，用生理盐水冲洗牙槽窝后再植。弹性固定4周。为减缓替代性吸收，再植前可用2%氟化钠溶液浸泡牙根20 min。再植前或再植后7～10 d行根管治疗。

3.2 根尖孔未闭合的恒牙

1）患者就诊时撕脱牙已经再植：生理盐水或氯己定（洗必泰）清洗局部。弹性固定小于2周。期待牙髓再生，如发生牙髓坏死则摘除坏死的牙髓。

2）体外干燥时间<60 min，撕脱牙保存在储存生理或平衡溶液中，临床提示牙周膜虽然受损，但仍有部分细胞存活。生理盐水冲洗根尖孔及牙根表面后再植。弹性固定少于2周。期待牙髓再生，如未发生血运重建，需及时摘除牙髓。

3）体外干燥保存≥60 min，或临床提示牙周膜细胞无活力。具体操作步骤如下：用纱布去除牙根表面附着的软组织，清除牙槽窝中血凝块，用生理盐水冲洗牙槽窝后再植。弹性固定4周。为减缓替代性吸收，再植前可用2%氟化钠溶液浸泡牙根20 min。再植前或再植后7～10 d摘除牙髓。年轻恒牙延迟再植预后最差且最终结果是牙根粘连（强直）和替代性吸收。延迟再植的目的除恢复美观、功能及心理因素外，暂时可维持牙槽骨轮廓。一旦牙根发生粘连，儿童和青少年牙槽嵴的垂直向生长将受到明显抑制[19]。如患儿，男，11岁，外伤致11牙完全脱位，干燥保存3 h后再植（图8）。当受累患牙切端低于同名牙1 mm以上，则推荐去除牙冠以保持牙槽嵴形态和正常发育。

根据年龄及体重服用阿莫西林并注射破伤风抗毒素。术后2周内进软食，避免进行接触性运动，餐后用软毛牙刷清洁口腔，每天2次0.12%氯己定（洗必泰）漱口。再植后2、4周，3、6个月，1年，每年定期复诊，进行临床及影像学检查。

图 8 牙根粘连导致垂直向生长受到抑制Fig 8 Ankylosis inhibits vertical growth

4 展望

对于外伤造成的完全脱位牙，尽快进行再植是公认的最好的治疗办法。但是由于医疗条件的限制和群众对于牙外伤应急处理方法方面了解的匮乏，通常就诊时已经错过了最佳治疗时机[34]。通过宣传教育，提高群众对完全脱位牙的应急处理意识，可以促进再植牙的预后，对患者的美观、功能、心理及颌骨发育都有至关重要的影响。对于不能进行即刻再植的患牙，将患牙保存在适宜的储存介质中尽快就医，减少患牙体外干燥保存的时间，保存牙周膜细胞的活性，对于预后也是极其重要的。目前，牙外伤的指南仍处于不断发展、修订和更新中，尚无足够的实验和临床证据表明哪种储存液是最适宜保存离体牙的介质，寻找最佳的脱位牙体外储存液，寻找更好的坏死牙周膜移除方法和延迟再植治疗策略，预防牙根粘连（强直）和替代性吸收，仍然是今后研究的热点和方向。