经腹超声测量瘢痕子宫下段全层厚度预测不完全性子宫破裂的临床价值

蒋朝霞 梁 勇 王双燕 陈勇辉

(广东省惠州市博罗县人民医院1 超声科，2 妇产科，惠州市 516100，电子邮箱：1050966799@qq.com)

不完全性子宫破裂(incomplete uterine rupture，IUR)是指仅有子宫肌层断裂，断裂处尚有浆膜或羊膜覆盖，子宫与腹腔不相通。IUR在临产前即可出现，在分娩时由于子宫的强烈收缩则可进展为子宫破裂，对产妇及胎儿的生命均造成极大的危害。若产前诊断为IUR则不应进行阴道试产，以免子宫破裂发生。如何在产前及时发现IUR是临床工作中亟待解决的问题。有研究结果显示，超声测量子宫下段全层厚度预测子宫破裂具有较高的敏感性及特异性[1]，但是鲜见有关超声预测IUR的研究。本研究探讨经腹超声测量子宫下段全层厚度预测IUR的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2019年3月在我院124例择期行剖宫产的瘢痕子宫孕妇的临床资料。纳入标准：所有孕妇均至少有1次剖宫产史；均为单胎妊娠。排除标准：多胎妊娠、先天性子宫畸形以及其他的子宫手术史者。根据术中所见，124例孕妇中，有12例发生IUR(研究组)，112例子宫下段无异常(对照组)。两组孕妇年龄、孕周、产次以及新生儿出生体重差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究由本院医学伦理委员会审核并批准，检查前均取得受检者的知情同意。

表1 两组孕妇一般资料对比(x±s)

1.2 方法

1.2.1 收集资料：收集孕妇的年龄、孕周、产次、两次剖宫产的间隔时间以及新生儿出生体重。

1.2.2 超声检查：采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，探头频率为3.5～5.0 MHz。检查前1 h排空膀胱，并于检查前5 min内饮用300 mL水，适当充盈膀胱[2]。将探头垂直置于下腹部，于放大图像的状态下测量子宫下段最薄处的全层厚度(绒毛膜与膀胱壁之间的距离)，共测量3次，记录最小值并储存图像。测量过程中如出现子宫收缩则停止测量，待子宫舒张后再测量。

1.3 IUR的定义 剖宫产术中见子宫肌层裂开，伴或不伴羊膜囊外凸，直视下可见胎发及羊水[3]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用MedCalc 15.2.2软件绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线并计算曲线下面积。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇两次剖宫产间隔时间、子宫下段全层厚度比较 研究组两次剖宫产间隔时间为(28.33±5.57)个月，子宫下段全层厚度为(2.91±0.60)mm；对照组分别为(33.38±6.74)个月，(4.74±0.90)mm。研究组两次剖宫产间隔时间短于对照组(t=2.504，P=0.014)，子宫下段全层厚度薄于对照组(t=6.888，P<0.001)。

2.2 经腹超声测量子宫下段全层厚度预测IUR的价值 经腹超声测量子宫下段全层厚度预测IUR的ROC曲线下面积为0.951(95%CI：0.897，0.982；P<0.001)。以子宫下段全层厚度≤3.2 mm为预测IUR的最佳阈值，此时的灵敏度和特异度分别为83.33%和97.32%。见图1。

图1 子宫下段全层厚度预测IUR的ROC曲线

3 讨 论

子宫下段由绒毛膜、蜕膜层、肌层以及脏腹膜反折组成。剖宫产可引起子宫下段修复不良，组织脆性增大。瘢痕子宫患者再次妊娠后，随着孕周的增加宫腔内压力不断上升，加上孕晚期胎头下降对子宫下段的挤压，子宫瘢痕厚度明显变薄，如果子宫下段全层厚度进一步变薄，则会引起瘢痕处肌层变薄。IUR常见于手术造成的瘢痕处，如剖宫产、子宫肌瘤剔除术、人工流产刮宫术等，其中剖宫产是引起IUR最常见的原因[4]。

在我国，剖宫产率高达36%～50%，其中一个重要的原因是孕妇及家属具有很强的再次剖宫产意愿[5]。有研究结果显示，瘢痕子宫孕妇进行二次或多次剖宫产可增加各种术中不良事件以及术后并发症的发生率[6]。因此，有学者提出瘢痕子宫孕妇其子宫下段全层厚度足够的情况下，应尽量鼓励其经阴道分娩[7]。但瘢痕子宫患者再次妊娠时，孕妇若经阴道分娩前出现子宫肌层断裂，即存在IUR，则会增加产妇发生子宫破裂的风险。因此，严格掌握阴道试产的适应证，并在经阴道试产前发现IUR而终止阴道试产采取剖宫产，是预防产妇发生子宫破裂的重要举措[8]。

本研究中，有2例产妇子宫下段全层厚度分别为3.8 mm和4.3 mm，但术中发现存在子宫肌层裂开，为IUR；而另2例产妇子宫下段全层厚度均为2.8 mm，但是术中却未发现子宫肌层裂开。这提示子宫下段全层厚度仅是预测子宫肌层裂开的一项重要指标，其他因素如子宫下段弹性降低以及前后两次剖宫产时间间隔过短亦是子宫肌层裂开的影响因素[14-15]。本研究中研究组的剖宫产间隔时间短于对照组(P<0.05)，提示两次剖宫产时间间隔过短，子宫下段未能完全修复，容易出现子宫肌层裂开，发生IUR。

综上所述，经腹超声测量子宫下段全层厚度对预测IUR具有较高临床价值，瘢痕子宫产妇孕晚期子宫下段全层厚度≤3.2 mm发生IUR的可能性较大，此类患者不应进行经阴道试产，以免发生子宫破裂。