25G微创玻璃体切除联合内界膜剥除治疗PVR-C级视网膜脱离

田 野，蔡 萌，孔晓路，高雪霞

目的：观察25G微创玻璃体切除联合内界膜剥除治疗增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)-C级视网膜脱离的效果。

方法：收集2015-08/2018-07在我院就诊的PVR-C级视网膜脱离患者37例37眼，对所有患者行25G微创玻璃体切除联合硅油填充术治疗，术中吲哚菁绿染色后剥除血管弓大小范围内界膜。3～6mo根据视网膜复位情况行硅油取出，术后随访12mo，观察视力、眼压、视网膜复位、黄斑前膜情况并进行回顾性分析。

结果：术后视力均有不同程度提高；术后2wk内眼压增高者6眼，经过治疗，眼压均恢复正常；所有患者到随访末期均未出现黄斑前膜；2眼因下方视网膜周边部出现PVR致再次视网膜脱离，余35眼均成功取出硅油。

结论：25G微创玻璃体切除联合内界膜剥除治疗PVR-C级视网膜脱离安全有效，并有效防止了黄斑前膜的出现。

0 引言

伴有增殖性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离是指视网膜脱离较长时间、视网膜脱离范围逐渐扩大、玻璃体混浊加重、视网膜下液多且不易吸收、广泛多变的视网膜下膜或视网膜前膜及视网膜皱褶形成等改变的视网膜脱离。此类视网膜脱离术后视力恢复不佳原因是再次黄斑区视网膜前出现增殖膜，导致视力下降，仍需再次手术治疗，增加患者负担。本着降低黄斑前膜几率的研究目的，对我院收治的增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)-C级视网膜脱离患者37例37眼进行尝试性剥除内界膜，并对相关资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 对象和方法

1.1对象 回顾性分析2015-08/2018-07在我院就诊的陈旧性视网膜脱离合并增殖性玻璃体视网膜病变的患者37例37眼，PVR程度均达到1983年国际视网膜学会命名委员会提出的分级法C级，且至少有1个视网膜裂孔位于视网膜赤道部后2DD的距离，其中男25例25眼，女12例12眼，年龄15～67(平均49.2±1.2)岁。对所有患者术前均常规行裂隙灯显微镜检查眼前节、双目间接检眼镜行眼底检查、最佳矫正视力检查。常规术后随访12mo，收集患者眼底视网膜复位、眼压、视力恢复、黄斑前膜、硅油取出等资料。所有入选的病例均经患者或家属的知情同意，并签署知情同意书。本研究已取得我院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，均采用全身静脉麻醉，麻醉满意后，行标准睫状体平坦部三通道25G微创玻璃体切除(对于合并前部PVR的患眼，双目检眼镜配合巩膜压迫器定位前部PVR位置，三通道切口尽量避免这些范围，或者巩膜穿刺口尽量靠前)。术中根据晶状体混浊程度选择是否Ⅰ期切除，不伴玻璃体后脱离者人为造成玻璃体后脱离，完全清除玻璃体。曲安奈德药物染色后，25G视网膜镊剥除视网膜前膜，视网膜下膜经原发视网膜裂孔或经人造视网膜裂孔取出。气/液交换后，吲哚菁绿药物染色，1min后用笛型针将吲哚菁绿吸出，换回灌注液模式，剥除黄斑区内界膜，剥除范围达上下血管弓。再次气/液交换，对视网膜裂孔进行激光封闭，注入硅油，所有患者术毕均球内注射曲安奈德药物2mg，8-0线封闭切口。根据视网膜复位情况，3～6mo取出眼内硅油，同期根据晶状体情况，联合或不联合白内障手术。

1.2.2检查项目 (1)视力：采用国际标准视力表检查术前、术后2wk，1、3、6、12mo时的最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)，换算为LogMAR视力进行统计学分析。(2)裂隙灯及双目检眼镜检查：观察患者术前，术后眼部炎症反应、视网膜裂孔位置、视网膜复位情况、黄斑前膜出现情况。(3)采用Spectralls-OCT进行检测。检测术前、术后3、6、12mo黄斑部情况。手术成功指征：黄斑OCT检查未见明显黄斑前膜或黄斑皱褶。(4)眼压：采用非接触眼压计定期检测眼压。

统计学分析：应用SPSS18.0软件对资料进行统计学分析，术前术后视力相关资料行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1视网膜情况 患者35眼术后3mo时视网膜复位良好，3～6mo取出眼内硅油；2眼在术后5wk时因视网膜下方周边部PVR导致复发性视网膜脱离，再次行手术治疗，所有患者到随访期末，均未出现明显黄斑区视网膜前膜及黄斑皱褶。

2.2视力情况 患者37眼视力均较术前不同程度提高，术前5眼视力为2.903，11眼视力为3.204，>1.301～2者13眼，1～1.301者6眼，≤0.921者2眼。首次手术后3mo BCVA(LogMAR)>2者1眼，>1.301～2者12眼，1～1.301者16眼,0.523～0.921者8眼；术后3mo视力与术前视力相比，差异有统计学意义(χ2=14.095，P<0.01),见表1。

2.3术中及术后并发症 术中剥除内界膜导致视网膜前出血2眼；均未造成视网膜全层裂孔；也未见微血管瘤等并发症出现；硅油填充术后2wk内6眼出现高眼压，经药物治疗后降至正常；2眼因下方视网膜发生PVR导致手术失败再次手术治疗。

表1 患者术前与术后3mo BCVA(LogMAR)比较 眼(%)

3 讨论

黄斑部视网膜前膜是增生性玻璃体视网膜病变在黄斑局部的表现，其收缩可引起视网膜皱褶及血管紊乱，严重影响视功能。对于视网膜脱离术后长期并发症黄斑前膜，国内外报道发生的几率并不一致，大致范围在4%～8%[1]。目前比较明确的继发性黄斑前膜常见的危险因素是开放性眼外伤、玻璃体腔葡萄膜炎反应、内眼手术、视网膜血管的病变等。继发性黄斑前膜是视网膜脱离修复术后常见远期并发症，也是导致手术失败的主要原因。黄斑前膜的具体形成机制还在探究阶段，公认的PVR纤维膜主要是由色素上皮细胞、胶质细胞、成纤维细胞和巨噬细胞构成。针对常规危险因素的研究已有学者做了很多工作，有学者报道曲安奈德通过减轻炎症反应，减少了术后黄斑前膜的发生几率[2]。也有报道显示残留内界膜构成了黄斑前膜增殖的骨架，剥除内界膜可以去除增殖骨架，从而阻止了纤维胶质细胞的异常增生和视网膜前膜的形成,达到治疗的作用[3-9]。以往报道显示[10-11]，黄斑前膜行内界膜剥除，术后取得较好的手术效果，且复发率明显低于内界膜保留组的复发率。据报道[12]，玻璃体切除术中未行内界膜剥除的患者，20%的病例存在不连续的玻璃体皮质残留，内界膜剥脱已被证实能完全清除玻璃体后皮质、细胞成分和细胞外基质从而有效地预防黄斑前膜[13-14]。以上研究为本组研究提供了理论依据。

PVR-C级视网膜脱离，病程相对较长，玻璃体腔内已经有诱发视网膜前膜形成的各种因子，再次的手术操作较常规玻璃体手术复杂、手术时间长、反复的剥膜、视网膜切开等操作会加重色素上皮的暴露、移行和增殖，以及更多复杂炎症因子的释放，较常规玻璃体手术更易再次诱发PVR的出现[15]。但是有关内界膜剥除在视网膜脱离合并PVR患眼中的应用研究较少，目前仅有报道在PVR-B级视网膜脱离术中剥除黄斑区内界膜，减少了因复发性视网膜脱离或黄斑皱褶再次手术的需要[9]。但是有关C级的报道暂时没有，因此我们收集了相关病例，尝试性进行双重染色，黄斑区内界膜彻底剥除，并对治疗效果进行回顾性分析，发现内界膜剥除确实有效阻止了黄斑前膜的形成，本组研究表明有效率为100%,这与以往在硅油眼中剥除内界膜，无1例出现黄斑皱褶一致[16]。本组病例中虽然2例形成下方PVR,但是并没有波及黄斑区，这说明内界膜剥除在PVR-C级的应用是可行的。

内界膜作为视网膜最内层的一种透明膜，覆盖整个视网膜内表面。黄斑区视网膜内界膜较周边部厚，而且与玻璃体皮质粘连紧密。在本组术中，剥除内界膜不但可以达到整体松解黄斑处视网膜皱褶，解除对黄斑中心凹牵引的目的，还可以清除紧密附着在黄斑前视网膜表面的炎性物质，改善黄斑区局部的代谢。曲安奈德作为玻璃体后脱离是否完全的标记物，已被广范应用[17]。本研究发现曲安奈德染色有时也不是万能的，需要对于黄斑区残留的小片状玻璃体后皮质进行吲哚菁绿染色剥除内界膜，从而彻底清除玻璃体后皮质，达到预防术后PVR的作用，这与以往报道一致[18]。国内已有学者证实璃体腔注射曲安奈德能安全、迅速、有效地治疗脉络膜脱离型视网膜脱离，减轻葡萄膜炎反应，抑制PVR的发生，提高脉络膜脱离型视网膜脱离的复位率。本组术中发现剥除内界膜区域的视网膜会表现为灰白色轻度水肿，影响术后视力的提高，小剂量曲安奈德药物正好可以对抗水肿，这与以往报道一致[19]。本组所有病例在首次术后常规眼内注射小剂量曲安奈德药物2mg，并未出现激素所致的长期眼压高的问题，起到了预防黄斑前膜和消除黄斑水肿的作用。2例再次出现PVR，说明曲安奈德药物抑制PVR增殖的疗效不是百分之百的，PVR的出现应该还存在其他的机制。

本文通过对我院2例手术失败病例的分析,发现均存在原发性下方视网膜裂孔且裂孔均大于3PD，且裂孔均在下方视网膜赤道部前，这与以往报道的复发性视网膜脱离主要发生于裂孔位置在下方的病例报道一致。原裂孔闭合不良及PVR所致新裂孔是视网膜脱离术后再手术治疗的两大主要原因。本组病例剥膜术中，2例出现视网膜出血，与视网膜漂浮状态，剥膜难度大有关。已有研究提示内界膜剥除与染色对视网膜有创伤和毒性[20]。怎么才能减少手术创伤，以及如何量化创伤还需要进一步研究。

我院自开展25G微创玻璃体切割技术以来，使手术更微创，提高了玻璃体视网膜手术的成功率，术中联合内界膜剥除，的确阻止了黄斑前膜的出现，降低了并发症，减轻了患者的负担。但由于本研究样本量有限，未设立对照组，无法进行剥除内界膜组与非剥除内界膜组视力提高幅度的比较，而且有关内界膜剥除损伤的病例研究较少，都需要扩大样本量进一步研究。